Anus fistula (fistola anorettale)

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Una fistola vicino all'ano o una fistola è un canale anormale che si forma nel tessuto connettivo tra il retto. La formazione colpisce i tessuti molli e le aree che circondano l'ano. La malattia è accompagnata da infiammazione acuta o cronica. La fibra pararettale è interessata. In assenza di trattamento, si forma una fistola del retto, che spesso porta a emorroidi e altre patologie proctologiche.

Quando c'è scarico dall'ano, dolore, dovresti contattare immediatamente un proctologo che prescriverà un trattamento efficace. Nella clinica di proctologia privata “Proctologist 81” lavorano medici altamente qualificati che utilizzano moderni metodi di trattamento ed eseguono operazioni per rimuovere la fistola dell'ano.

Per eliminare il dolore, vengono eseguiti il ​​trattamento conservativo e la rimozione della fistola con terapie minimamente invasive, che aiuteranno a normalizzare il lavoro del tratto gastrointestinale, migliorare la motilità intestinale e la microflora.

Tipi di fistole dell'ano

Gli specialisti medici distinguono due tipi di fistole. Tra loro:

• entità esterne;
• educazione interna;

Le fistole interne si formano nel retto ed escono dal lume dell'ano, interessando il tessuto molle del perineo. Nel 90% dei casi, questa specie è considerata una complicazione che si verifica nella fase acuta. Molto raramente, le fistole si formano dopo un intervento chirurgico fallito, eseguito da chirurghi incompetenti. La trombosi venosa emorroidaria porta anche alla formazione di fistole.

Sintomi dell'ano fistola

Con la formazione di fistole vicino all'ano, si osservano alcuni sintomi.

1. Sangue e anemia si distinguono dall'ano, appare un odore pungente spiacevole, secrezione purulenta e mucosa.
2. Il paziente nota dolore nell'area colpita.
3. L'infiammazione si sviluppa, l'epidermide si irrita e si gonfia..
4. I sigilli purulenti si formano attorno alla fistola, che sanguina quando viene premuto.
5. Il paziente perde appetito, disturbi del sonno. Il paziente diventa irritabile, nervoso, rapidamente stanco.
6. Il processo di movimento intestinale e minzione è compromesso.
7. Macchie di sangue, pus e muco si trovano nelle feci. Durante la defecazione, il paziente sta spingendo, causando crampi e dolore nell'intestino.
8. Con una fistola complessa, si sviluppano seri processi locali. La forma dell'ano cambia, appaiono ragadi anali e cicatrici. Le ferite si formano sulle strutture muscolari che sanguinano regolarmente.

Una complicazione comune è la patologia dello sfintere, che, se non trattata, porta alla comparsa di tumori maligni.

Con la formazione di una fistola dell'ano, la pectenosi si sviluppa in parallelo. Le cicatrici compaiono sulle pareti dell'ano, dopo di che i canali vengono feriti e contratti.

Cause di fistola rettale

Nel 90% dei casi, fistole e fistole si formano in assenza di trattamento durante una malattia infettiva. I tessuti molli sono colpiti, un'infezione si diffonde nel corpo, che penetra nelle pareti del retto e nel tessuto connettivo. Appare un ascesso perrettale e una fistola purulenta si forma in parallelo..

Secondo le statistiche mediche, le fistole sono spesso il risultato di traumi o interventi chirurgici. Quando si rimuovono i tessuti molli interessati o il retto, i chirurghi possono toccare un epitelio sano, causando così la crescita della fistola. Nella metà femminile, la patologia viene diagnosticata dopo il parto. Durante il travaglio, la donna è molto dura, le pareti dell'ano sono allungate e deformate. Le fistole tra l'intestino e la vagina si formano durante il travaglio prolungato, con rottura del canale del parto, con specifica diligenza del feto.

La fistola si verifica dopo un intervento chirurgico ginecologico. L'infezione si diffonde nel corpo se il chirurgo ha utilizzato strumenti non sterili e non ha seguito le regole di igiene. Inoltre, la formazione di una fistola del retto appare nelle persone che soffrono di morbo di Crohn e patologia intestinale.

Se al paziente è stata diagnosticata la fistola fecale, allora stiamo parlando di cancro del retto, tubercolosi della zona interessata. La probabilità di sviluppare actinomicosi aumenta. Spesso, i tumori compaiono in AIDS, sifilide, clamidia e altre malattie infettive..

Fistola dell'ano, trattamento

Come trattare le fistole nell'ano? Nella maggior parte dei casi, viene utilizzata la rimozione dell'ano fistola. Il trattamento chirurgico aiuterà a evitare complicazioni e recidive. Il trattamento conservativo viene utilizzato solo nelle fasi iniziali della malattia. Il paziente viene curato a casa e visita regolarmente consultazioni proctologiche..

Fondamentalmente, i coloproctologi accolgono con favore un'asportazione radicale della fistola, poiché l'assunzione di farmaci non garantisce che il focus della malattia sarà eliminato. Con l'intervento chirurgico, l'ascesso viene aperto, dopo di che il contenuto purulento viene rimosso. Durante il periodo di riabilitazione, il paziente prende antibiotici, frequenta fisioterapia, elettroforesi, UFO e altre procedure.

Il processo di trattamento è selezionato per ciascun paziente individualmente. Con la formazione di fistole, la fistola viene sezionata o asportata nel lume del retto. Le aree interessate dell'ano vengono aperte e pulite da pus e contenuto. Lo sfintere è suturato. Per bloccare il canale fistoloso interno, viene rimosso anche il lembo mucoso.

Il metodo di trattamento dipende dalla localizzazione del decorso fistoloso e della fistola. Viene presa in considerazione la presenza di infiltrati, tasche purulente nella regione pararettale. Con una diagnosi tempestiva e l'inizio del trattamento nel 90% dei casi, la malattia viene eliminata in breve tempo. Se non si esegue l'intervento chirurgico in tempo, si verifica un fallimento dello sfintere anale, appare una ricaduta della fistola e la mucosa si infiamma. La complicazione più pericolosa è la comparsa di neoplasie maligne. Il periodo di riabilitazione dura in media quattordici giorni. Il paziente deve osservare le regole di igiene personale, modificare la dieta e ascoltare le raccomandazioni del medico curante.

Trattamento senza chirurgia a casa

La chirurgia non è sempre utilizzata. Nelle prime fasi della malattia proctologica, viene eseguita anche la terapia laser. Non c'è disagio e dolore durante la condotta. Il periodo di recupero è notevolmente ridotto. Il rischio di ricadute e complicanze è ridotto. Dopo l'escissione laser, le strutture dei tessuti guariscono rapidamente, l'infiammazione scompare.

I bagni sedentari hanno un effetto efficace. Il paziente a casa fa bagni con mare o sale iodato, con erbe, tasse. Per preparare il contenuto, viene utilizzato un cucchiaio di sale e bicarbonato di sodio. Questi componenti vengono aggiunti a cinque litri di acqua filtrata e filtrata. Il paziente fa il bagno in posizione seduta per venti minuti. Il corso del trattamento è di quattordici giorni..

Il mare e il sale iodato influenzano lo scarico delle masse purulente, eliminano il processo infiammatorio e infettivo nel corpo. Abbastanza spesso, con una fistola dell'ano, vengono utilizzate erbe medicinali. I proctologi consigliano di preparare un decotto di calendula, cicoria, corteccia di quercia e camomilla. I componenti di cui sopra vengono miscelati con un litro di acqua filtrata. L'acqua viene infusa con erbe, quindi filtrata. Il contenuto è diluito con cinque litri di acqua calda.

Il bagno viene fatto in posizione seduta per dieci minuti. Il corso medio di trattamento è di dieci giorni, a seconda delle condizioni del paziente. Non iniziare il trattamento senza consultare un proctologo e il medico. Iscriviti per un coloproctologo presso la clinica di proctologia privata "Proctologist 81".

Lo specialista medico effettuerà un esame iniziale, usando la palpazione per stabilire la localizzazione, le dimensioni e la struttura della fistola. Successivamente, ogni paziente viene inviato per i test. È necessario passare un'analisi generale di sangue, urina e feci. In alcuni casi, sarà richiesto un test della glicemia. Il paziente frequenta vari studi diagnostici che aiuteranno a stabilire una diagnosi accurata. Tra questi, radiografia, diagnostica ecografica, risonanza magnetica.

Fistola rettale

Concetto generale, classificazione.

La fistola del retto o della fistola (dal latino fistola - tubo) è una malattia cronica caratterizzata dalla formazione di canali patologici profondi che collegano il retto alla pelle, al tessuto pararettale o all'utero.

Fondamentalmente, si forma una fistola a causa dell'infiammazione cronica della cripta dell'organo situata nel canale anale. Le cripte sono tasche cieche aperte verso il movimento delle feci. Al centro della cripta si trova la ghiandola che secerne il muco. Pertanto, i grumi fecali bloccati nelle cripte sono avvolti dal muco e si staccano facilmente dalle loro tasche. Se questo processo viene interrotto, i microbi e le sostanze estranee cadute nella cripta causano infiammazione, che si diffonde al tessuto pararettale, dove si forma un ascesso e il drenaggio forma una fistola. Esistono anche altri meccanismi di formazione di fistole, spesso associati a effetti traumatici sul retto..

Classificazione

Le fistole del retto sono divise in:

• pieno: input e output
• incompleto: hanno solo un'entrata
• interno: l'ingresso e l'uscita si trovano nel retto

Dalla posizione del percorso fistoloso

• marginale: aperto vicino all'ano
• Chressphinctal: passa attraverso lo sfintere del retto
• estintivo: non influisce sullo sfintere

Sintomi

Le manifestazioni cliniche della fistola del retto sono strettamente dipendenti dalla gravità del processo infiammatorio, che è caratterizzato da:

• dolore aggravato da movimenti intestinali, seduta prolungata, camminata prolungata, tosse, risate
• arrossamento nel corso fistoloso
• rigonfiamento
• un aumento della temperatura corporea durante un'esacerbazione della malattia a 39-40 ° C

Se il processo infiammatorio è lieve o assente (osservato durante il drenaggio della fistola), non ci saranno praticamente sintomi.

Quando il passaggio fistoloso si apre sulla superficie della pelle dell'area preanale, i pazienti notano la presenza di una ferita, con il rilascio di un'aringa (liquido giallastro) o pus con un odore fetido sgradevole. Le allocazioni irritano la pelle intorno alla fistola, si verifica prurito. L'intero processo è accompagnato da sintomi di intossicazione (malessere generale, debolezza, nausea, vomito, disturbi del sonno, muscoli, articolazioni e mal di testa).

Le fistole interne o incomplete sono più difficili a causa dell'incapacità di drenare l'ascesso. Allo stesso tempo, i sintomi della sindrome del dolore e dell'intossicazione sono fortemente pronunciati con un aumento della temperatura a 40 0 ​​С.

Le fistole rettovaginali, oltre ai sintomi elencati, sono caratterizzate da frequenti esacerbazioni di colpite (infiammazione della mucosa vaginale) e vulvite (infiammazione degli organi genitali femminili esterni).

Le fistole del retto si verificano con ricadute e remissioni, cioè con periodi di esacerbazione e una diminuzione dei sintomi fino alla sua assenza. La recidiva è associata al blocco del decorso fistoloso espandendo granulazioni, masse necrotiche purulente e quindi si forma un ascesso con sintomi di infiammazione acuta nella cavità della fistola. Il recupero completo non si verifica, dopo un po 'i sintomi riprendono.

Le cause.

Circa il 95% di tutte le fistole rettali sono il risultato di paraproctite acuta. Il restante 5% è dovuto a malattie intestinali come: morbo di Crohn, enterite, colite ulcerosa, neoplasia maligna dell'intestino. Malattie infettive: clamidia, tubercolosi, sifilide. Operazioni e lesioni nel perineo e nel retto. Le fistole che collegano il retto e la vagina si formano nelle donne a seguito di lesioni alla nascita, manipolazioni ginecologiche eseguite in modo errato.

Trattamento.

Esistono due tipi di trattamento per la fistola rettale: conservativa e chirurgica. Ma l'unico trattamento chirurgico efficace e comprovato è l'essenza della quale è l'escissione del corso fistoloso e della cripta infiammata. L'operazione viene eseguita durante il periodo di esacerbazione, perché durante la remissione, i confini del percorso fistoloso sono confusi. Inoltre, viene eseguita una terapia etiotropica volta ad eliminare la causa, ad esempio un agente infettivo.

Il trattamento conservativo viene eseguito con piccole fistole chiudendo il passaggio con una colla biologica specializzata..

Fistola del retto - sintomi e trattamento

Cos'è una fistola del retto? Le cause, la diagnosi e i metodi di trattamento saranno discussi nell'articolo dal Dr. D. Solovyov D.P., proctologo con un'esperienza di 17 anni.

Definizione della malattia. Cause della malattia

La fistola dell'ano (retto) è un corso patologico coperto di tessuto di granulazione e che collega l'apertura primaria all'interno del canale anale con l'apertura secondaria sulla pelle perianale o perineo; i tratti secondari possono essere multipli e possono iniziare dallo stesso foro primario.

La descrizione delle fistole del retto va lontano nel passato, anche Ippocrate, intorno al 430 a.C. e., descrisse il trattamento chirurgico delle fistole e fu la prima persona a usare seton (dal latino seta - setole).

Nel 1376, il chirurgo inglese John Ardern (1307–1390) scrisse un trattato su ano fistola, emorroidi e clistere, che descriveva la fistulotomia e l'uso di Seton. [1]

Alla fine del XIX e all'inizio del XX secolo, importanti chirurghi come Gudsal e Miles, Milligan e Morgan, Thompson e Lockhart-Mummery hanno dato un contributo significativo al trattamento della fistola anale. Questi medici hanno proposto una teoria della patogenesi e un sistema di classificazione per le fistole anali. [2] [3]

Nel 1976, Parks specificò un sistema di classificazione che è ancora ampiamente utilizzato. Negli ultimi decenni, molti autori hanno presentato nuovi metodi per ridurre al minimo l'incidenza di ricadute e complicanze legate all'incontinenza, ma nonostante più di due millenni di esperienza, la fistola anale rimane un problema chirurgico complesso. [4]

Anatomia

Comprendere l'anatomia del pavimento pelvico e l'anatomia dello sfintere è un prerequisito per una chiara comprensione del sistema di classificazione delle fistole anali.

Lo sfintere esterno è un muscolo striato soggetto a controllo arbitrario della coscienza, costituito da tre parti: sottocutanea, superficiale e profonda.

Sfintere anale interno - muscolo liscio con controllo autonomo, è una continuazione dello strato muscolare circolare della parete rettale.

Nella maggior parte dei casi, la regola di Goodsall aiuta a comprendere l'anatomia della fistola anale. Questa regola afferma che le fistole con un'apertura esterna di fronte a un piano che attraversa il centro dell'ano corrisponderanno a un percorso diretto diretto fistulo. Le fistole con le loro aperture situate dietro questa linea corrisponderanno a un percorso contorto rispetto alla linea mediana posteriore. Eccezioni a questa regola sono i fori esterni distanti più di 3 cm dal bordo anale. Si presentano quasi sempre come un tratto primario o secondario dalla linea mediana posteriore, che corrisponde al precedente ascesso a ferro di cavallo. [7] [8]

La vera prevalenza della fistola non è nota. La frequenza di sviluppo della fistola dopo l'ascesso anale varia dal 26% al 38%. [5] [12] Uno studio ha scoperto che la prevalenza di fistole è di 8,6 casi per 100.000 abitanti. Per gli uomini, la prevalenza è di 12,3 casi per 100.000 abitanti, mentre per le donne è di 5,6 casi per 100.000 abitanti. Il rapporto tra uomini e donne è 1,8: 1. L'età media dei pazienti è di 38,3 anni. [tredici]

Sintomi della fistola del retto

Quando si raccoglie una storia medica, è possibile chiarire informazioni su dolori, infiltrati, foche e drenaggio chirurgico spontaneo o di emergenza di ascessi anorettali.

Segni e sintomi di fistola anorettale:

• scarico perianale;
• dolore;
• rigonfiamento;
• sanguinamento;
• irritazione della pelle;
• aperture fistolose esterne.

Punti importanti nella storia del paziente che aiutano a suggerire una fistola complessa:

• malattia infiammatoria intestinale;
• diverticolite;
• precedente radioterapia per il cancro della prostata o del retto;
• tubercolosi;
• terapia ormonale;
• Infezione da HIV.

Una varietà di sintomi e pazienti con fistola anorettale possono includere:

• dolore addominale;
• perdita di peso;
• un cambiamento nella funzione intestinale.

Patogenesi della fistola rettale

Nella stragrande maggioranza dei casi, la fistola del retto è una conseguenza dell'ascesso anorettale. Di norma, a livello della linea dentata attorno alla circonferenza del canale anale, si trovano da 8 a 10 ghiandole anali. Queste ghiandole passano attraverso lo sfintere interno e terminano nello spazio dell'interfintere, che successivamente fornisce un percorso per la diffusione dell'infezione. L'ipotesi crittoglandolare afferma che l'infezione inizia nelle ghiandole anali e si diffonde attraverso lo sfintere, causando un ascesso anorettale.

Dopo il drenaggio chirurgico o spontaneo, a volte il passaggio fistoloso rimane sulla pelle perianale. La formazione del tratto fistoloso dopo l'ascesso anorettale si verifica nel 7-40% dei casi. [10] [11]

Altre fistole si sviluppano una seconda volta: dopo traumi (corpi estranei), morbo di Crohn, ragadi anali, tumori, radioterapia, actinomicosi, tubercolosi, malattie a trasmissione sessuale.

Classificazione e fasi di sviluppo della fistola del retto

Classificazione più utile nella pratica clinica per le fibre da fistola a sfintere (Classificazione dei parchi): [3]

1. intersphincter (intrasphincter);

• risultato di ascesso perianale;
• inizia a livello della linea dentata, quindi passa attraverso lo sfintere interno nello spazio dell'interfincro tra lo sfintere anale interno ed esterno e termina sulla cute perianale o sul perineo;
• l'incidenza è del 70% di tutte le fistole anali;
• opzioni: mancanza di un'apertura esterna su un'inforcatura; passaggio alto cieco; colpo alto al terzo inferiore del retto o del bacino.

• il più delle volte si verifica a causa dell'ascesso ischiorettale;
• inizia dall'apertura interna sulla linea dentata, passa attraverso gli sfinteri anali interni ed esterni nella fossa ischiorettale e termina sulla cute perianale o sul perineo;
• l'incidenza è del 25% di tutte le fistole anali;
• opzioni: alto percorso fistoloso con un buco nel perineo; percorso fistulo alto cieco.

• nasce da un ascesso sopralevatorio;
• passa dall'apertura interna sulla linea dentata allo spazio dell'interfincro, lo sperone passa sopra il muscolo puborettale, quindi scende allo sfintere anale esterno nella zona ischiorettale e, infine, alla cute perianale o al perineo;
• incidenza - 5% di tutte le fistole anali;
• opzioni: un percorso cieco alto (cioè, sentito attraverso la parete rettale sopra la linea dentata).

• può essere associato a: penetrazione di un corpo estraneo nel retto, con drenaggio attraverso i levatori, con danno penetrante al perineo, con malattia di Crohn, un tumore o il suo trattamento, con malattia infiammatoria pelvica;
• passa dalla cute perianale attraverso la fossa ischiorettale, continua verso l'alto, attraverso i muscoli ani levatori (sollevando l'ano) fino alla parete rettale, completamente fuori dallo sfintere, con o senza connessione con la linea dentata;
• incidenza - 1% di tutte le fistole anali.

Classificazione dei codici terminologici procedurali (CPT, American Medical Association)

• sottocutaneo
• sottomuscolare (inter-sfintere, basso transfinter);
• complesso, ricorrente (alto transfinkter, suprasphincter ed extrasphincter, fistole multiple, ricorrenti);
• fistole secondarie.

La classificazione sviluppata da Parks et al. Non include le fistole sottocutanee. Queste fistole non sono criptoglandolari, di solito si verificano a causa di ragadi anali non cicatrizzanti o procedure anorettali (ad esempio emorroidectomia o sfinterotomia).

Complicanze della fistola del retto

• ritenzione urinaria;
• sanguinamento;
• infezione
• trombosi emorroidaria.

Complicazioni postoperatorie ritardate:

• ricaduta
• incontinenza (gas, feci);
• stenosi anale: il processo di guarigione provoca la fibrosi del canale anale;
• lenta guarigione delle ferite.

Tassi di recidiva e incontinenza postoperatoria (varia in base alla procedura eseguita):

• fistulotomia standard: il tasso di recidiva è dello 0-18% e il tasso di incontinenza è del 3-7%;
• uso di setone: il tasso di recidiva è dello 0-17% e il tasso di incontinenza è dello 0-17%;
• movimento della mucosa: il tasso di recidiva è dell'1-17%, l'incontinenza - 6-8%.

Diagnosi della fistola del retto

ispezione

Il medico dovrebbe esaminare l'intero perineo, compresa l'apertura esterna, che è il seno aperto o l'elevazione del tessuto di granulazione. Lo scarico spontaneo di pus o sangue attraverso l'apertura esterna può essere visibile o apparire con un esame rettale digitale.

Un esame rettale digitale può rivelare un passaggio fistoloso sotto forma di un cordone sotto la pelle, aiuta anche a identificare l'infiammazione acuta che non si è ancora fermata. La compattazione laterale o posteriore suggerisce un profondo edema posadianale o ischiorettale.

Il medico deve determinare la relazione tra l'anello anorettale e la posizione del tratto fistoloso prima che il paziente si rilassi dopo l'anestesia. Il tono dello sfintere e la forza volitiva devono essere valutati prima di qualsiasi intervento chirurgico per determinare se è indicata la sfinterometria preoperatoria. In genere, per identificare l'apertura interna è necessaria l'anoscopia. La maggior parte dei pazienti avverte dolore mentre sondano la fistola in ufficio e questo dovrebbe essere evitato..

Ricerche di laboratorio

Non sono richiesti test di laboratorio speciali per la diagnosi del decorso fistoloso (vengono effettuati studi preoperatori standard a seconda dell'età e delle malattie associate). I risultati dell'esame locale rimangono la base della diagnosi.

Ricerca strumentale

Nella pratica di routine, i metodi di ricerca a raggi X non vengono eseguiti, poiché nella maggior parte dei casi l'anatomia del tratto fistoloso può essere determinata in sala operatoria. Tuttavia, tali studi possono essere utili quando l'apertura primaria è difficile da identificare o quando la malattia si ripresenta. Nel caso di fistole ricorrenti o multiple, tali studi possono essere utilizzati per identificare tratti secondari o aperture primarie mancate. [14]

fistulografia

Questo metodo prevede l'introduzione del contrasto attraverso un'apertura interna o esterna, seguita dai raggi X per determinare il decorso della fistola.

La fistulografia è ben tollerata, ma può essere dolorosa quando viene introdotto un mezzo di contrasto nella fistola. La precisione varia dal 16% al 48%. [quindici]

Ecografia endocrina o endorettale

L'ecografia endocrina o endorettale (ultrasuoni) prevede l'introduzione di un trasduttore a ultrasuoni a 7 o 10 MHz nel canale anale per determinare l'anatomia dello sfintere anale e per distinguere tra fistole sfintere e transfinkal. L'aggiunta di perossido di idrogeno attraverso un'apertura esterna può aiutare a determinare il percorso complicato, che può essere utile con fori interni mancanti..

L'ecografia enddoettale / endorettale è del 50% più efficace di un semplice esame, aiuta a trovare un foro interno difficile da localizzare. [sedici]

Risonanza magnetica

La risonanza magnetica (MRI) mostra una corrispondenza dell'80-90% con risultati intraoperatori. La risonanza magnetica diventa lo studio di scelta per la valutazione di fistole complesse e fistole ricorrenti, che riduce la frequenza delle recidive fornendo informazioni su passaggi e cavità aggiuntive sconosciute. [17] [18]

Manometria anale

Viene eseguito durante la pianificazione dell'operazione, tra cui:

1. pazienti che hanno una diminuzione del tono durante una valutazione preoperatoria;
2. pazienti con una storia di fistulotomia precedente;
3. pazienti con una storia di trauma ostetrico;
4. pazienti con un'alta fistola transfunzionale o soprasfincterica;
5. pazienti anziani.

Trattamento della fistola del retto

Dissezione di fistole, fistulotomia

La dissezione della fistola (fistulotomia) viene utilizzata per l'85-95% delle fistole primarie (sottocutanea, interfinale e bassa transfinter).

La sonda viene condotta nel tratto della fistola attraverso le aperture esterne e interne. Utilizzando un bisturi o un elettrocoagulatore, la pelle, il tessuto sottocutaneo e lo sfintere interno vengono sezionati, aprendo così l'intero tratto fistoloso.

Con una posizione bassa della fistola, lo sfintere interno e la parte sottocutanea dello sfintere esterno possono essere divisi ad angolo retto rispetto alle fibre principali. Il curettage viene eseguito per rimuovere il tessuto di granulazione nella parte inferiore della ferita. La ferita viene lasciata aperta e non suturata.

Escissione della fistola (fistulectomia) - completa rimozione del passaggio fistoloso con i tessuti circostanti, che lascia difetti della ferita che richiedono più tempo per guarire e non offre alcun vantaggio rispetto alla fistulotomia.

Esecuzione di una legatura (seton, seton)

Seton può essere consegnato separatamente, in combinazione con una fistulotomia o in più fasi.

• fistole complesse (alto transfinkter, suprasphincter, extrasphincter) o fistole multiple;
• fistole ripetute dopo una precedente fistulotomia;
• fistole anteriori nelle donne;
• fallimento dello sfintere anale;
• I pazienti di Crohn o i pazienti immunosoppressi.

Oltre alla determinazione visiva della quantità di muscolo dello sfintere coinvolto, le legature drenano la fistola, stimolano la fibrosi e tagliano gradualmente la fistola. I setoni possono essere fatti di filamenti o lattice non assorbibili.

Tecnica istantanea (taglio)

La legatura viene eseguita attraverso il passaggio fistoloso e viene ritardata dall'esterno: col passare del tempo il passaggio fistoloso esplode gradualmente, la fibrosi si verifica sopra la legatura. Il tempo di trattamento è di 6-8 settimane.

La ricorrenza e l'incontinenza fecale sono fattori importanti da considerare quando si utilizza questo metodo. Le percentuali di successo per il taglio di setoni vanno dall'82 al 100%; tuttavia, i tassi di incontinenza a lungo termine possono superare il 30%.

Tecnica a due stadi (drenaggio / fibrosi)

La legatura viene eseguita intorno alla parte profonda dello sfintere esterno dopo l'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo, del muscolo interno dello sfintere e della porzione sottocutanea dello sfintere esterno.

A differenza del seton di taglio, con questa opzione, la legatura rimane allentata per drenare lo spazio dell'interfincro e stimolare la fibrosi nella parte profonda dello sfintere. Non appena la ferita superficiale guarisce completamente (dopo 2-3 mesi), il muscolo sfintere collegato dalla legatura viene diviso.

Movimento del lembo mucoso (tecnica FLAP, lembo rettale avanzato)

Il movimento mucoso è indicato nei pazienti con fistola alta cronica, ma le indicazioni possono essere le stesse della legatura. [19] Vantaggi: tecnica in un solo passaggio, senza danni aggiuntivi allo sfintere. Svantaggi: bassa efficienza nei pazienti con malattia di Crohn o infezione acuta.

Questa procedura include la fistulotomia completa con rimozione del tratto primario e secondario e rimozione completa dell'apertura interna.

Si distingue un lembo muco-sottomucoso con un'ampia base prossimale (due volte la larghezza dell'apice). Il difetto muscolare interno è suturato da suture assorbibili e il lembo è suturato sopra il foro interno in modo che la sua linea di sutura non si sovrapponga alle suture dello sfintere.

Spine e colle ("colla di fibrina" e "tappo di collagene" (tappo di collagene)

I progressi nella biotecnologia hanno portato allo sviluppo di nuovi adesivi per tessuti e biomateriali formati sotto forma di tappi fistulari. A causa della natura meno invasiva, questi trattamenti portano a una riduzione delle complicanze postoperatorie e al rischio di incontinenza, ma i risultati a lungo termine, specialmente nelle fistole complesse, hanno un alto tasso di recidiva.

Le forme registrate contenenti colla di fibrina per il trattamento delle fistole anali hanno un tasso di ricaduta dal 40 all'80% durante l'anno.

Vi sono prove dell'uso riuscito di materiali più recenti, come la matrice cutanea priva di cellule e la spina Gore Bio-A bioassorbibile, con basse fistole. La valutazione delle percentuali di successo a lungo termine utilizzando la tecnologia plug-in per una malattia complessa si baserà su dati aggiuntivi provenienti da studi randomizzati..

In uno studio randomizzato controllato progettato per valutare l'efficacia e la sicurezza del sughero nei pazienti con fistola perianale nella malattia di Crohn, Senéjoux et al. non ha trovato che la spina è superiore al seton per chiudere la fistola, indipendentemente dal fatto che la fistola fosse semplice o complessa.

È stato anche proposto un trattamento combinato per la conservazione dello sfintere, che include sia un tappo di sughero nel tratto fistoloso sia l'abbassamento del lembo rettale per il trattamento delle fistole transfunzionali.

Procedura LIFT (legatura del tratto di fistola intersfincterica)

La legatura della fistola intersfinciale (LIFT) è una procedura che preserva lo sfintere nella fistola trasfinker complessa, descritta per la prima volta nel 2007. Viene eseguito accedendo allo spazio dell'interfincro per garantire la chiusura sicura dell'apertura interna e la rimozione del tessuto criptoglandolare interessato.

La corsa dell'interfintere viene identificata e separata mediante una dissezione accurata attraverso lo spazio dell'interfincro dopo che è stata praticata una piccola incisione sopra la sonda che collega le aperture esterne ed interne. Dopo l'isolamento, il tratto intersintomatico viene legato vicino allo sfintere interno e quindi visualizzato nella direzione distale dal punto di legatura. Il perossido di idrogeno viene introdotto attraverso un'apertura esterna per confermare la corretta separazione del decorso fistoloso. La parte rimanente della fistola è guarita. L'incisione intersfinciale è suturata con materiale assorbibile. La ferita nell'area dell'apertura esterna viene lasciata aperta per le medicazioni.

A causa della relativa novità, il metodo LIFT non è stato ampiamente studiato. Uno studio randomizzato ha coinvolto 39 pazienti con fistola complessa che avevano fallito precedenti operazioni e che erano stati trattati con LIFT, i tassi di successo erano comparabili a quelli osservati usando la tecnica FLAP. La probabilità di recidiva entro 19 mesi era dell'8% per il metodo LIFT contro il 7% per la tecnica FLAP. Il tempo di recupero è stato più breve nel gruppo LIFT (1 contro 2 settimane), ma non c'era differenza nei tassi di incontinenza.

Trattamento laser per fistole (FiLaC - Fistula laser closing)

FiLaC - trattamento della fistola del retto con l'aiuto della sonda laser a emissione radiale inventata. È un nuovo metodo insufficientemente studiato per il trattamento della paraproctite cronica che utilizza una speciale sonda laser che elimina l'epitelio fistoloso e allo stesso tempo distrugge i passaggi fistolosi rimanenti. In questo caso, la fistola anorettale viene rimossa delicatamente, senza lesioni allo sfintere, mantenendo la funzione dello sfintere anale. Studi recenti hanno mostrato i risultati molto incoraggianti di questo nuovo trattamento per la fistola..

Stoma

In rari casi, la creazione di una colostomia del rapimento può essere indicata per facilitare il trattamento di fistole anali ricorrenti complesse. Le indicazioni più comuni:

• fascite necrotizzante del perineo;
• grave malattia anorettale di Crohn;
• fistola rectavaginale ricorrente;
• fistole indotte da radiazioni.

Cure postoperatorie

Dopo l'intervento chirurgico, la maggior parte dei pazienti può essere curata in regime ambulatoriale, seguendo le raccomandazioni alla dimissione e un attento monitoraggio. I bagni sedentari, gli analgesici e gli emollienti delle feci (come la crusca e i preparati di piantaggine) vengono utilizzati per la cura post-terapia.

Previsione. Prevenzione

Il follow-up dinamico di un coloproctologo durante le prime settimane aiuta a garantire una corretta guarigione e guarigione delle ferite..

È importante assicurarsi che la ferita interna non si chiuda prematuramente, causando ripetute fistole. Un esame digitale può aiutare a rilevare la fibrosi precoce. La guarigione delle ferite avviene di solito entro 6 settimane.

Carcinoma della fistola colorettale

La fistola si manifesta sempre all'improvviso quando l'infiammazione è già guarita o la ferita chirurgica è guarita da tempo. Il suo aspetto non può essere previsto, anche se la sua formazione non passa senza sintomi, ma è impossibile indovinare cosa accadrà esattamente una fistola in questo posto. Ma è molto difficile confondere la fistola apparente con qualcos'altro..

Che cos'è una fistola??

La fistola è un'anastomosi formata a seguito di un processo patologico tra gli organi cavi del tratto gastrointestinale e / o del sistema genito-urinario. La fistola è anche un passaggio tubolare contorto da un organo che passa attraverso i tessuti molli alla pelle.

Il nome più armonioso della fistola, preso in prestito dal latino è "fistola", ma questo concetto medico è più ampio, poiché include anche anastomosi formate artificialmente, come una fistola operativamente creata tra una vena e un'arteria nei pazienti in dialisi. In un'ipostasi, la fistola è una fistola, nell'altra è un'anastomosi creata artificialmente, mentre la fistola è sempre una patologia miracolosa.

La fistola ha sempre un inizio: un buco interno localizzato nel fuoco primario dell'infiammazione con suppurazione. L'inizio della fistola può essere una ferita non cicatrizzante da trauma o chirurgia, che è particolarmente caratteristica per gli organi del tratto gastrointestinale che producono segreti: succo gastrico, intestinale o pancreatico, bile.

L'apertura esterna della fistola può aprirsi in un altro organo o sulla pelle, come con una fistola del retto, ma questa apertura non è necessaria - alcuni passaggi fistolosi terminano alla cieca nei tessuti molli, nei muscoli o nelle fibre, formando lì cavità cistiche purulente - striature.

Tipi di fistole

La classificazione delle fistole è diversa, ogni organo ha la sua gradazione di fistole in termini di localizzazione, a volte il grado di coinvolgimento dei tessuti circostanti e persino in volume attraverso la fistola della secrezione secreta.

Le fistole complete hanno un'apertura esterna ed interna, le fistole incomplete hanno solo un'apertura interna.

Quelle che si aprono nella pelle sono chiamate fistole esterne, che collegano gli organi della fistola - interna.

Le fistole interne in base al numero di organi coinvolti nel processo vengono combinate e isolate. Le fistole isolate vengono chiamate in base all'organo che lo ha provocato: pancreatico, biliare, intestinale, vaginale, uretero e così via.

Con la fistola di due o più organi - la forma combinata della fistola, viene usato il nome "combinato", quindi per il percorso fistoloso tra il retto e la vagina - fistola rettovaginale, per il percorso fistoloso dalla cistifellea allo stomaco - fistola colecistogastrica, tra il pancreas e la parete dello stomaco o del pancreatog fistola pancreatica.

In base al numero di mosse, le fistole sono divise in singolo canale o semplice e multicanale o complesso, nonché ramificate o indirette e non ramificate o dirette.

Secondo lo stato dei tessuti e il decorso - fistole infette o complicate, di norma, fistole purulente e "pulite" non infette o non complicate con il rilascio, ad esempio, di succo biliare o pancreatico.

Le fistole sono divise in primarie e cronicamente ricorrenti - ricorrenti, quando il processo muore, quindi si infiamma di nuovo con la formazione di nuovi passaggi e, a volte, la chiusura di vecchi.

La fistola del retto è classificata in relazione allo sfintere anale e anche la fistola, localizzata sopra l'ano e l'involucro a ferro di cavallo, con un'apertura all'interno del retto, viene graduata in base a 4 gradi di difficoltà.

Le fistole pancreatiche piene possono essere piccole con il rilascio di fino a mezzo bicchiere di succo, medie - fino a 700 millilitri e grandi.

Ci sono tante opzioni di classificazione quanti sono i tipi di fistola nella natura umana.

Ragioni per la comparsa di fistole

La maggior parte delle fistole si formano a seguito del complicato decorso del processo infiammatorio: nella pancreatite acuta, infiammazione della fibra che circonda il retto - paraproctite, colite necrotica ulcerosa - Morbo di Crohn.

I processi distruttivi degli organi interni possono anche iniziare la formazione del decorso fistoloso, questo accade con le piaghe da decubito della parete della cistifellea con una grande pietra, quando la spremitura dei tessuti porta al loro assottigliamento e alla successiva rottura. Tre delle loro quattro donne con malattia da decubito da calcoli biliari hanno una delle principali cause di formazione di fistole biliari..

Un meccanismo simile di distruzione dei tessuti locali è incluso durante la perforazione o la penetrazione di un'ulcera gastrica nel pancreas, culminando nell'apertura del passaggio fistoloso gastro-pancreatico.

Alcuni ricercatori ritengono che i cambiamenti ischemici nella parete del retto con l'uso frequente di supposte rettali con FANS siano considerati la causa della formazione di fistole..

Le lesioni chirurgiche, alla nascita e spontanee sono una delle principali cause della formazione di fistole. Le lesioni chirurgiche possono essere accidentali - non notate durante l'audit e dissezioni quasi microscopiche dei tessuti nell'area dell'intervento e ritardate quando i materiali utilizzati in chirurgia vengono respinti dal corpo: seta di sutura o staffe di graffatrice.

Oltre alla lesione chirurgica accidentale, la fistola può portare all'assistenza chirurgica nell'apertura di una paraproctite purulenta. Non stiamo parlando di un intervento chirurgico inadeguato, è solo un posto così sfavorevole: scarsa afflusso di sangue alle fibre - il principale sito di azione quando è impossibile fermare il passaggio di masse fecali abbondanti di microflora intestinale attraverso l'intestino. Non c'è sterilità e i microrganismi patogeni sono sempre presenti - non ci sono condizioni per la guarigione della ferita chirurgica.

Lesioni durante il parto, in particolare rotture con cure ostetriche inadeguate, nonché lesioni non rilevate durante l'esame postpartum, sono la causa più comune di fistole vaginali.

Un cambiamento nei tessuti molli dopo la radioterapia a lungo termine, in particolare con l'irradiazione combinata del cancro cervicale o uterino, il cancro del retto, può anche portare alla formazione di fistole. Diversi fattori predispongono alla formazione del corso: malnutrizione dei tessuti a seguito di fibrosi post-radiazione in presenza di abbondante microflora intestinale e vaginale. Le fistole post-radiazioni sono piuttosto difficili da differenziare con vere fistole maligne, che si formano con la necrosi di un tumore maligno progressivo o ricorrente.

Le cisti pancreatiche, piene di secrezione pancreatica caustica, sono in grado di trovare spontaneamente una via d'uscita dal loro contenuto, sciogliendo i tessuti con enzimi e formando passaggi fastidiosi dalla cavità addominale alla cavità toracica - tra il pancreas e la pleura o i bronchi.

Un risultato simile, solo con accesso alla pelle, è possibile con drenaggio della puntura delle cavità cistiche del pancreas, eseguito a scopi terapeutici in un paziente indebolito, o con drenaggio di un dotto biliare comune bloccato da una pietra o un tumore.

Ogni fistola ha la sua causa specifica e combinazione di condizioni di guarigione avverse..

Sintomi di insorgenza

Il processo di formazione della fistola è difficile da tracciare, può richiedere diversi giorni, come accade con pancreatite acuta e diversi mesi, come nei cambiamenti del tessuto post-radiazione.

Le manifestazioni nella fase iniziale della formazione della fistola sono dovute alla causa sottostante, di solito un processo infiammatorio locale con esito nella fusione purulenta di tessuti con dolore e infiltrazione, spesso intossicazione e febbre.

Al di là dell'esacerbazione della reazione infiammatoria, il percorso fistoloso è sentito pesante. Le dimensioni del sigillo attorno al passaggio fistoloso sono dovute all'infiltrazione infiammatoria e alla ramificazione dei passaggi fistolosi stessi, ai cambiamenti cicatriziali nei tessuti circostanti, precedentemente coinvolti nel conglomerato infiammatorio.

La fistola formata ha un'entrata e, a volte, un'uscita, i tessuti circostanti sono sigillati, lo scarico può essere spremuto dal buco: pus, bile, succo pancreatico e così via. Con un decorso fistoloso, le feci possono fluire dall'intestino nella vagina dai genitali, mentre con l'anastomosi dell'intestino con la vescica, le perdite di urina dall'ano. Separato dalla fistola intestinale ha un odore di feci, anche la secrezione purulenta dalla vagina ha un odore specifico. L'odore di una fistola staccabile che porta dall'area di decadimento di un tumore maligno sembra essere particolarmente grave per quelli intorno..

L'infiammazione provoca dolore da lieve disagio a dolore insopportabile. Le fistole tumorali non fanno male, poiché si formano all'interno di una neoplasia in decomposizione.

Quando l'infezione si attiva con la formazione di striature di contenuto purulento, si unisce una reazione generale: intossicazione, febbre, sudorazione e pallore, palpitazioni e respiro rapido.

Metodi diagnostici

La diagnosi di una semplice fistola a canale singolo non ramificata è semplice: è sufficiente sentire il cavo nel sigillo locale, da cui il contenuto può fuoriuscire quando viene premuto.

Tutte le uscite esterne della fistola sono esaminate da una sonda a bottone, quindi viene determinata la localizzazione dei passaggi. La sonda viene inserita dalla pelle, spingendola delicatamente fino in fondo, se viene esaminata la fistola rettale, quindi all'interno del retto il passaggio della sonda viene determinato con l'indice.

Successivamente, viene eseguito un test con un colorante - blu di metilene, che viene iniettato nel foro esterno con una siringa. Con una fistola rettale, un batuffolo di cotone viene inserito nell'intestino prima del campione, in base ai segni del colorante su di esso, viene determinata la posizione esatta del foro interno.

Con qualsiasi fistola, è possibile correggere l'output di vernice durante l'endoscopia: anoscopia, rettoscopia, colonscopia, cistoscopia, colposcopia e così via. L'esame endoscopico è uno dei principali e nel processo di diagnosi e trattamento viene eseguito ripetutamente.

In alcuni casi, viene eseguita la fistulografia: una radiografia della regione anatomica prima e dopo l'introduzione di un mezzo di contrasto nella fistola. La procedura non è richiesta solo per fistole semplici e corte del retto senza esacerbazione dell'infiammazione.

Metodi di imaging: la TC e la risonanza magnetica consentono anche di chiarire la localizzazione dei corsi e delle strisce, la ramificazione e la causa principale della malattia.

Quando è coinvolto il retto, l'ecografia (ultrasuono) è informativa con uno speciale sensore rettale, quando un programma per computer consente di vedere la patologia in un'immagine tridimensionale. Quando si pianifica un'operazione, viene inoltre determinata la funzione dello sfintere anale.

Metodi per il trattamento delle fistole

Le fistole si chiudono raramente da sole, questo si può sperare solo quando si creano condizioni favorevoli, ad esempio, limitando e controllando parzialmente il movimento delle feci nel retto usando clisteri di pulizia. Nella stragrande maggioranza dei casi, la terapia conservativa è inefficace, l'unico metodo radicale di trattamento è chirurgico, cioè l'escissione del sito patologico, inclusa la ricostruzione dei tessuti mancanti.

Un intervento chirurgico tecnicamente semplice, inclusa la chirurgia endoscopica, e un centinaio di modifiche chirurgiche non possono curare circa la metà dei pazienti che hanno avuto recidive. È particolarmente difficile riuscire con le fistole intestinali e urinarie, poiché sono sempre contaminate dalla microflora. In alcuni casi, è necessario ricorrere alla formazione di uno stoma intestinale, temporaneamente - per diversi mesi, arrestando il movimento delle feci lungo una parte dell'intestino patologicamente modificata.

In casi isolati, ricorrono a "metodi del nonno" di trattamento con curettage della mucosa del passaggio, bruciano con sostanze chimiche ed enzimi, raggiungendo l'adesione delle pareti. Un risultato maggiore si ottiene in circa il 50% introducendo la colla di fibrina che incolla le pareti nella fistola.

I tamponi di biomateriali agiscono in modo simile alla colla, sigillando il foro interno, la discesa del corso può far aderire le pareti e chiudere la fistola.

Ad oggi, non hanno deciso il ruolo degli antibiotici nel trattamento delle fistole causate dall'infiammazione, perché i farmaci non sono in grado di penetrare nell'infiltrato a causa di enormi cambiamenti cicatriziali. Tuttavia, con passaggi complicati sullo sfondo della malattia di Crohn, la terapia farmacologica specifica è obbligatoria e non ha successo..

Prevenzione della fistola

Non tutte le malattie sono prevenibili, in particolare le fistole che hanno complicato il decorso della paraproctite purulenta. Tuttavia, è possibile un trattamento adeguato delle malattie che portano alla paraproctite - emorroidi e ragadi, e questa sarà la prevenzione della formazione di fistole.

Il complicato decorso del parto non può essere prevenuto, ma un'assistenza ostetrica tempestiva e di alta qualità, un attento atteggiamento nei confronti della donna e un attento esame postpartum sono una misura preventiva accessibile.

L'elevata frequenza delle lesioni da radiazioni tissutali, la fibrosi progressiva nel tempo, ha costretto gli oncologi ad abbandonare alte dosi di radioterapia e persino a cambiare approccio al trattamento dei tumori maligni dell'area genitale.

Particolare importanza è attribuita alla corretta scelta del metodo di trattamento chirurgico delle malattie degli organi cavi e alla gestione adeguata del periodo postoperatorio.

Nella nostra clinica, il complicato decorso della malattia è una rarità, perché non solo conosciamo i metodi di prevenzione, ma li utilizziamo anche attivamente.

Fistole del retto (paraproctite cronica)

La paraproctite cronica (fistola del retto) è un processo infiammatorio cronico nella cripta anale, nello spazio intersfinterico e nel tessuto pararettale con la formazione del decorso fistoloso. La cripta colpita è allo stesso tempo l'apertura interna della fistola. Inoltre, le fistole del retto possono essere post-traumatiche, postoperatorie (ad esempio, dopo resezione anteriore del retto).

La stragrande maggioranza dei pazienti con fistole del retto collega l'insorgenza della malattia con paraproctite acuta. Circa un terzo dei pazienti con paraproctite acuta si reca dal medico dopo l'apertura spontanea dell'ascesso, dopo di che spesso formano una fistola del retto, un altro terzo dei pazienti non cerca affatto assistenza medica fino a quando non hanno la fistola dopo la paraproctite acuta. Solo il restante terzo dei pazienti con paraproctite acuta consulta un medico in modo tempestivo, ma non tutti, per vari motivi, vengono operati radicalmente. Circa la metà dei pazienti in questo gruppo esegue solo l'apertura e il drenaggio dell'ascesso senza eliminare la porta d'ingresso dell'infezione, che spesso porta alla formazione di una fistola del retto. C'è una costante infezione dal lume intestinale, il passaggio purulento è circondato da una parete del tessuto connettivo - questo è già un passaggio fistoloso. L'apertura esterna della fistola di solito si apre sulla pelle del perineo, il suo diametro spesso non supera 1 mm, lungo la fistola nel tessuto con insufficiente drenaggio, possono formarsi infiltrati e cavità purulente.

Sintomi, decorso clinico

Denunce, contestazioni In genere, il paziente è disturbato dalla presenza di un'apertura fistolosa (ferita) sulla pelle nell'ano, nel pus e nell'anemia, a causa della quale è costretto a indossare un cuscinetto, lavare il perineo o i bagni sitz 1-2 volte al giorno. A volte lo scarico è abbondante, causa irritazione alla pelle, prurito.

Il dolore con un buon drenaggio di una fistola completa è raramente un problema, poiché è caratteristico di una fistola interna incompleta. È causato da un processo infiammatorio cronico nello spessore dello sfintere interno, nello spazio dell'interfintere e in un drenaggio inadeguato con l'ano chiuso. Di solito il dolore si intensifica al momento della defecazione e si attenua gradualmente, poiché quando il canale anale viene allungato al momento del passaggio del nodulo fecale, una fistola interna incompleta viene drenata meglio.

Il decorso della malattia Molto spesso, la malattia procede a ondate, sullo sfondo di una fistola esistente, potrebbe esserci un'esacerbazione dell'infiammazione nella fibra pararettale. Ciò si verifica quando il passaggio fistoloso è bloccato da masse necrotiche purulente o tessuto di granulazione. In questo caso, può verificarsi un ascesso, dopo l'apertura e lo svuotamento di cui l'infiammazione acuta si abbassa, la quantità di scarico dalla ferita diminuisce, il dolore scompare, le condizioni generali migliorano, ma la ferita non guarisce completamente, la ferita rimane non più di 1 cm di diametro, da cui continua il flusso sanguigno lo scarico purulento è l'apertura esterna della fistola. Con un breve corso fistoloso, lo scarico è generalmente scarso, se lo scarico è di natura purulenta abbondante, molto probabilmente, c'è una cavità purulenta lungo la fistola. Lo spotting dovrebbe allertare la fistola maligna.

Durante i periodi di remissione, il dolore per la fistola del retto è insolito. Le condizioni generali del paziente in questo momento sono soddisfacenti. Con un'attenta osservanza delle misure igieniche, il paziente per lungo tempo potrebbe non soffrire particolarmente della presenza di una fistola. Ma i periodi di esacerbazione violano notevolmente la qualità della vita. La comparsa di nuovi focolai di infiammazione, il coinvolgimento dell'ano nel processo dello sfintere porta alla comparsa di nuovi sintomi della malattia, un processo infiammatorio prolungato influisce sulle condizioni generali del paziente, astenia, mal di testa, sonno scarso, calo delle prestazioni, sofferenza della psiche, diminuzione della potenza.

complicazioni

La presenza di una fistola del retto, particolarmente complessa, con infiltrati e cavità purulente, accompagnata da frequenti esacerbazioni del processo infiammatorio, può portare a un significativo deterioramento delle condizioni generali del paziente. Inoltre, possono verificarsi gravi cambiamenti locali, che causano una deformazione significativa del canale anale e del perineo, cambiamenti cicatriziali nei muscoli che comprimono l'ano, con conseguente sviluppo di insufficienza dello sfintere anale. Un'altra complicazione della paraproctite cronica è la pectenosi - cambiamenti cicatriziali nella parete del canale anale, che portano a una riduzione dell'elasticità e della stenosi cicatriziale. Con l'esistenza a lungo termine della malattia (più di 5 anni), in alcuni casi si osserva malignità della fistola.

Diagnosi di paraproctite cronica

La diagnosi di paraproctite cronica non è così complicata. Di solito i pazienti stessi consultano un medico con lamentele di una fistola nel perineo o secrezione purulenta dall'ano. Con un esame esterno, se si tratta di una fistola completa del retto, si può vedere un'apertura esterna. Con una fistola interna incompleta, c'è solo un foro interno, non c'è foro esterno sulla pelle.
Naturalmente, l'esame del paziente deve essere preceduto da un'anamnesi, che specifica la durata della malattia, in particolare l'insorgenza e il decorso del processo, la frequenza delle esacerbazioni, la natura del trattamento precedente e la presenza di malattie concomitanti. Durante il sondaggio, prestano anche attenzione alle condizioni generali del paziente (perdita di peso, pallore, ecc.), Al suo stato neuropsichico. Le informazioni sulla natura e la quantità di secrezione dalla fistola possono aiutare a diagnosticare altre malattie che sono anche caratterizzate dalla comparsa di fistole (actinomicosi, formazioni teratoidi, morbo di Crohn), suggeriscono la presenza di cedimenti purulenti e cavità con abbondante scarica di pus. È importante chiedere informazioni sulle funzioni dell'intestino (costipazione, diarrea, sanguinamento) e dello sfintere anale, soprattutto se il paziente ha precedentemente avuto un intervento chirurgico sul canale anale.

L'ispezione di un paziente con una fistola del retto viene eseguita meglio dopo aver pulito l'intestino dal contenuto (clisteri, lassativo). È più conveniente esaminare il paziente su una sedia ginecologica nella posizione del paziente sulla schiena con le gambe divaricate. All'esame, prestare attenzione alle condizioni della pelle del perineo e dei glutei, valutare la distanza dall'apertura fistolosa esterna all'ano, notare la localizzazione dell'apertura della fistola attorno alla circonferenza dell'ano, ecc. Sulla base della localizzazione dell'apertura fistolosa esterna, possiamo suggerire provvisoriamente la posizione dell'apertura della fistola interna. In questo caso, è necessario concentrarsi sulla linea che collega i tubercoli ischiatici. Se l'apertura fistolosa esterna nella posizione del paziente sul retro si trova sotto questa linea, molto spesso si trova l'apertura interna nelle cripte posteriori; se l'apertura esterna della fistola si trova sopra questa linea, la cripta deve essere cercata nel semicerchio anteriore. Ma ci sono eccezioni alle regole. Dalla distanza dell'apertura esterna dall'ano, a volte si può giudicare la profondità del percorso fistoloso rispetto allo sfintere esterno. Naturalmente, questa non è una linea guida di base, ma tuttavia, il passaggio situato verso l'interno dalla polpa esterna o passando attraverso una piccola porzione di essa ha spesso un'apertura esterna vicino all'ano.

Per le fistole del retto dovute a paraproctite acuta, la presenza di un'apertura esterna è caratteristica, se si trovano buchi a destra e a sinistra dell'ano, si dovrebbe pensare a una fistola a ferro di cavallo. La presenza di più fori esterni è più caratteristica di un processo specifico. All'esame, viene valutata la quantità e la natura della scarica dalla fistola. La paraproctite normale (banale) è caratterizzata da secrezione di pus giallastra, inodore. Se, premendo sull'area interessata, il pus viene liberato liberamente, quindi lungo la fistola c'è una cavità.

Il processo di tubercolosi è accompagnato da un'abbondante fuoriuscita di liquido dalla fistola. Con l'actinomicosi, lo scarico è scarso, a volte minuscolo, delle aperture fistolose, di regola, diversi passaggi fistolosi possono essere lunghi e ben palpabili sotto la pelle del perineo e dei glutei, la pelle intorno ai fori esterni con una tinta bluastra. La malignità è abbastanza rara. Allo stesso tempo, la natura dello scarico dalla fistola cambia: diventano sanguinanti con una miscela di muco.

Durante un esame esterno, prestano anche attenzione alla presenza di deformazione del perineo, cicatrici, se l'ano è chiuso, se è spalancato, se c'è macerazione della pelle perianale, tracce di graffi, ecc. Se il paziente si lamenta di una scarsa tenuta di gas e feci, è obbligatorio controllare il riflesso con pelle perianale e riflessi crematori applicando tratti sulla pelle con una sonda o un ago non affilato. Questo viene fatto prima della palpazione e dell'esame digitale del retto..

La palpazione della regione perianale e del perineo consente di determinare la presenza di un processo cicatriziale lungo la fistola. Quando il passaggio fistoloso si trova nello strato sottomucoso sottocutaneo, cioè intrasfincicamente, o quando il passaggio passa attraverso una piccola porzione dello sfintere anale, può essere facilmente determinato come un cavo dall'apertura fistolosa esterna al retto. Quando il decorso fistoloso non è determinato dalla palpazione, è sicuro dire che la fistola è transfunzionale o addirittura extrasfincica. La palpazione lungo la fistola può talvolta rilevare infiltrati e noduli purulenti..

Con uno studio digitale del retto, il tono dello sfintere del retto viene determinato prima di tutto senza forza volitiva e durante la compressione volitiva nell'ano. Questi dati devono essere inseriti nel protocollo di esame del paziente. L'esistenza prolungata di fistole con esacerbazioni del processo infiammatorio spesso porta allo sviluppo dell'insufficienza della polpa anale, anche i precedenti interventi chirurgici possono avere conseguenze, quindi è necessario prendere molto seriamente questo tipo di studio. Un esame digitale determina la localizzazione dell'apertura interna della fistola, che di solito si trova in una delle cripte organorganiche. In base alla localizzazione del foro interno, si distinguono i seguenti tipi di fistole: posteriore, anteriore, laterale. Molto spesso, le fistole sono posteriori.
È utile integrare un esame digitale del retto mediante palpazione dal perineo, cioè per condurre un esame bimanuale. Con un esame digitale, è possibile identificare altre malattie del retto e del canale anale, della ghiandola prostatica. Le donne subiscono un esame vaginale. La presenza di un passaggio fistoloso che entra nella vagina, circa la condizione del setto rettovaginale è meglio giudicata con un esame simultaneo attraverso il retto e la vagina.

Un campione con un colorante deve essere usato in tutti i pazienti con fistola del retto. A tale scopo, viene spesso utilizzata una soluzione di blu di metilene all'1%. La vernice segna l'apertura interna della fistola. La colorazione della cripta si vede meglio con l'anoscopia. L'assenza di colorazione del foro interno, anche con l'aggiunta di perossido di idrogeno, non indica che non vi è alcuna connessione con l'intestino, ma che esiste un processo infiammatorio nella regione del foro interno e che il decorso è temporaneamente chiuso. In una tale situazione, è necessario prescrivere il lavaggio del passaggio fistoloso con soluzioni antisettiche per diversi giorni e quindi ripetere il test con la vernice. La nomina della fistulografia per rilevare il corso e l'apertura interna in caso di test negativo con vernice non è pratica: lo studio è informativo solo con una buona pervietà della fistola.

Il sondaggio della fistola consente di giudicare la direzione del decorso fistoloso, la sua ramificazione nei tessuti, la presenza di cavità purulente, il rapporto del decorso con lo sfintere esterno. È meglio usare una sonda metallica a forma di campana. Viene accuratamente introdotto nell'apertura fistolosa esterna e ulteriormente avanzato lungo la strada, controllando con il dito indice di una mano libera inserita nell'intestino. Manipolazioni approssimative sono inadeguate, poiché non solo sono molto dolorose, ma anche pericolose a causa della possibilità di fare una mossa falsa.
Quando la fistola ha un decorso breve e diritto, la sonda penetra liberamente nel lume intestinale. Se il corso è tortuoso, la sonda spesso non riesce a penetrare nel foro interno. In presenza di una cavità purulenta, la sonda fa il voto. Con più aperture fistolose esterne, di solito si verificano tutte le mosse.

In presenza di una fistola transfinterferica intrasfincica o superficiale, la sonda si dirige verso il canale anale. Se il percorso fistoloso è alto, la sonda sale, parallelamente al retto. Dallo spessore del ponte tissutale tra il dito inserito nell'intestino e la sonda, si può giudicare la relazione del passaggio fistoloso con lo sfintere esterno dell'ano.

Per tutti i pazienti con fistole rettali, è richiesta la sigmoidoscopia, necessaria per rilevare le condizioni della mucosa rettale, la presenza di altre malattie (neoplasie, malattie infiammatorie, ecc.).

Se dopo l'esame è stata creata l'impressione che il paziente abbia una fistola trans o extrasfincterica del retto, è necessario integrare l'esame con la fistulografia. Un esame radiografico che utilizza un clistere di bario viene solitamente utilizzato nella diagnosi della fistola rettale come ausiliario, se necessario, per differenziare la paraproctite cronica da altre malattie.
Abbiamo menzionato sopra la necessità di valutare la funzione dello sfintere anale, in particolare con una prolungata esistenza della fistola e ripetute operazioni con esso. In questo caso, il metodo di ricerca più informativo è la sfinterterometria.

Naturalmente, nei pazienti con fistole rettali, a volte è necessario condurre altri studi aggiuntivi in ​​caso di sospetta presenza di malattie in competizione, così come diagnosi differenziale per identificare malattie concomitanti di altri organi e sistemi. Ma i principali metodi diagnostici in presenza di una fistola del retto sono: esame esterno, palpazione, esame delle dita del canale anale e del retto, test con vernice, sondaggio del corso, ano-, sigmoidoscopia, fistulografia con fistole alte, abbondante scarica e scrutinio della sonda.

L'ecografia è di grande aiuto nella diagnosi topica di passaggio fistoloso..

Classificazione Fistola

A seconda della posizione del fistoloso passaggio in relazione allo sfintere esterno dell'ano, vengono isolate le fistole intra-, trans- ed extrasfincteriche del retto.

La fistola più semplice è la fistola intrasfintera. Sono anche chiamati sottomucosi sottocutanei, marginali. Il decorso fistoloso, di regola, è diretto, il processo cicatriziale non è espresso, la durata della malattia è generalmente piccola. L'apertura fistolosa esterna è spesso localizzata vicino all'ano, quella interna può trovarsi in una qualsiasi delle cripte.

La diagnosi di questo tipo di fistola è abbastanza semplice: la palpazione della regione perianale consente di determinare il passaggio fistoloso negli strati sottomucoso e sottocutaneo, la sonda inserita nell'apertura fistolosa esterna di solito passa liberamente nel lume intestinale attraverso l'apertura interna o si avvicina allo strato sottomucoso. Un test con vernice in pazienti con tale fistola è generalmente positivo. Funzione sfintere salvata. La fistulografia e altri metodi di ricerca aggiuntivi di solito non sono richiesti..

Le fistole transfintere del retto sono più comuni dell'estrasfincio. Inoltre, il rapporto tra il passaggio fistoloso e la polpa esterna può essere diverso: il passaggio può passare attraverso la porzione sottocutanea dello sfintere, attraverso la superficie, cioè più in profondità e persino più in profondità - attraverso una porzione profonda.

Maggiore è l'ictus in relazione allo sfintere, più spesso non ci sono passaggi diritti, ma ramificati, cavità purulente nella fibra, il processo cicatriziale nei tessuti che circondano l'ictus, incluso lo sfintere, è più pronunciato.

Nel 15-20% dei casi si notano fistole extrasfincteriche, in cui il decorso si trova in alto, come se si piegasse attorno allo sfintere esterno, ma il foro interno si trova nella regione della cripta, cioè più in basso. Tali fistole si formano a causa della paraproctite acuta ischio-, pelvio- e retrorettale. Sono caratterizzati dalla presenza di un lungo passaggio contorto, noduli purulenti, si trovano spesso cicatrici. Spesso, un'altra esacerbazione del processo infiammatorio porta alla formazione di nuove aperture fistolose, a volte il processo infiammatorio si sposta dallo spazio cellulare da un lato all'altro - appare una fistola a ferro di cavallo. La fistola a ferro di cavallo può essere posteriore o anteriore.

Le fistole extrafincteriche sono classificate in base al grado di difficoltà. Al primo grado di complessità della fistola extrasfinterica, il foro interno è stretto senza cicatrici attorno ad esso, non ci sono ulcere e infiltrati nella fibra, il corso è abbastanza dritto. Con un secondo grado di complessità, ci sono cicatrici nell'area dell'apertura interna, ma non ci sono cambiamenti infiammatori nella fibra. Con il terzo grado, le fistole extrasfincteriche sono caratterizzate da una stretta apertura interna senza un processo cicatriziale intorno, ma c'è un processo infiammatorio purulento nella fibra. Con un quarto grado di difficoltà, hanno un'ampia apertura interna circondata da cicatrici, con infiltrati infiammatori o cavità purulente negli spazi cellulari.

Con le fistole transfincteriche ed extrasfinteriche del retto, l'esame del paziente deve essere completato da fistulografia, ultrasonografia e anche dalla determinazione della funzione dello sfintere dell'ano. Questi studi sono necessari per distinguere la paraproctite cronica da altre malattie che possono essere la causa delle fistole..

Diagnosi differenziale

Le fistole del retto di solito devono essere differenziate da cisti del tessuto pararettale, osteomielite del sacro e del coccige, actinomicosi, fistole tubercolari, fistole nella malattia di Crohn, passaggio coccigeo epiteliale.

Le cisti di fibre pararettali legate ai teratomi spesso sono precise e vuote. In questo caso, si forma una fistola nella regione perianale, che deve essere distinta dalla paraproctite. La palpazione dalla pelle del perineo e l'esame digitale del retto in presenza di formazione cistica consentono nella stragrande maggioranza dei casi di rilevare una formazione rotonda di densa consistenza elastica con confini chiari. Molto spesso, le cisti drenano attraverso la fistola sulla pelle e quindi non vi è alcuna connessione tra l'apertura esterna della fistola e il lume del retto. Allo stesso tempo, la sonda e la vernice non rivelano questa connessione - semplicemente non esiste. Ma a volte una cisti può aprirsi contemporaneamente sulla pelle e nel lume del retto: si verifica una fistola completa. In tali casi, l'apertura interna nell'intestino si trova in alto, sopra il livello delle cripte, mentre in una fistola normale è solitamente localizzata in una delle cripte. Gli scarichi dalla fistola criptogenetica del retto senza esacerbazione sono scarsi, simili a pus, lo scarico dalla cavità cistica può essere abbondante, di natura mucosa, con piccole inclusioni, a volte stucco o gelatina. In presenza di una cisti durante la rettoscopia, c'è un leggero restringimento del lume, un rigonfiamento di una delle pareti dell'intestino. Quando viene eseguita la fistulografia, la cavità della cisti viene riempita, il suo contorno è solitamente chiaro, liscio, in contrasto con la paraproctite ordinaria, quando il contorno è irregolare quando si riempiono le strisce e le cavità, il corso stesso è contorto e stretto. Una radiografia in presenza di teratoma rivela un'espansione dello spazio retrorettale. L'esame ecografico degli spazi delle fibre pararettali è di grande aiuto nella diagnosi..

L'osteomielite pelvica può anche portare alla formazione di fistole perineali, aree sacrococcigee e glutei. Nella paraproctite cronica, l'apertura fistolosa esterna è più spesso una, con l'osteomielite possono essercene diverse, di solito si trovano lontano dall'ano, non vi è alcuna connessione con il lume intestinale. La radiografia delle ossa del bacino e della colonna vertebrale consente di effettuare la diagnosi corretta.

Le fistole con actinomicosi sono generalmente multiple, la pelle intorno ai fori esterni con una sfumatura bluastra, passaggi fistolosi possono essere lunghi e ben palpabili sotto la pelle del perineo e dei glutei, non viene rilevata alcuna connessione con il lume intestinale. Gli scarichi dalle fistole sono scarsi, a volte minuscoli.

Con la tubercolosi polmonare, l'intestino, possono esserci fistole banali del retto. Il sospetto di un processo specifico è causato da casi in cui il pus fluido viene abbondantemente secreto dalla fistola, con esame istologico, si riscontrano numerosi granulomi di fusione con necrosi caseosa.

Le fistole con la malattia di Crohn si verificano sullo sfondo della malattia di base come sua complicazione. La malattia di Crohn è caratterizzata dalla presenza di ulcere-crepe nell'intestino, mentre con le normali fistole, i cambiamenti infiammatori nella mucosa rettale sono assenti o minimi.

Le fistole del retto occasionalmente devono essere differenziate dalle fistole causate dall'infiammazione del passaggio coccigeo epiteliale, quando si aprono vicino all'ano. Il rilevamento di aperture primarie del passaggio coccigeo e la mancanza di connessione di queste fistole con il lume del retto aiutano con questo.

La malignità della fistola rettale è rara; mentre lo scarico da esso diventa sanguinante con una miscela di muco. Un metodo diagnostico affidabile è un esame citologico di raschiatura dal passaggio fistoloso, e la raschiatura è meglio eseguita dalla parte profonda del passaggio e non dall'area dell'apertura esterna. Se necessario, gli elementi dell'ictus stesso sono sottoposti a esame istologico.

Trattamento della paraproctite cronica

L'unico metodo radicale per il trattamento delle fistole rettali è chirurgico, ovvero la presenza di una fistola è un'indicazione diretta per la chirurgia. Naturalmente, ci sono controindicazioni per la chirurgia radicale, principalmente queste sono malattie gravi di vari organi e sistemi nella fase di scompenso. Se è possibile ottenere un miglioramento dopo il trattamento conservativo, l'operazione diventa possibile.

La tempistica di un'operazione radicale è determinata principalmente dal decorso clinico della malattia. Con esacerbazione della paraproctite cronica con formazione di un ascesso, è necessario aprire l'ascesso e solo dopo aver eliminato il processo purulento, operare sulla fistola. Non è consigliabile posporre a lungo il trattamento radicale, poiché può ripetersi l'esacerbazione, il processo infiammatorio con conseguente cicatrizzazione della parete del canale anale, dello sfintere e del tessuto pararettale può portare alla deformazione del canale anale e del perineo e allo sviluppo dell'insufficienza dello sfintere anale. In presenza di infiltrati durante la fistola, viene eseguita una terapia antinfiammatoria attiva - antibiotici, fisioterapia, dopo di che viene eseguita l'operazione. Se il processo viene eseguito in modo cronologico e non vi è alcuna esacerbazione, l'operazione viene eseguita come pianificato. Se c'è un periodo di remissione persistente, le aperture fistolose sono chiuse, l'operazione dovrebbe essere posticipata, poiché in queste condizioni non ci sono linee guida chiare per un intervento radicale, l'operazione può essere non solo inefficace rispetto alla fistola, ma anche pericolosa a causa della possibilità di danni ai tessuti non coinvolti in realtà in un processo patologico. L'operazione dovrebbe essere eseguita alla riapertura della fistola..

I tipi più comuni di intervento chirurgico per le fistole rettali:

1. dissezione della fistola nel lume del retto;

2. escissione della fistola nel lume del retto (chirurgia di Gabriel);

3. escissione della fistola nel lume del retto con apertura e drenaggio delle strisce;

4. escissione della fistola nel lume del retto con sutura dello sfintere;

5. escissione della fistola con legatura;

6. escissione della fistola con il movimento della mucosa o del lembo muscolo-muscolare del retto distale per eliminare l'apertura interna della fistola.

La scelta del metodo di funzionamento è determinata dai seguenti fattori:

1. localizzazione del passaggio fistoloso in relazione allo sfintere esterno dell'ano;

2. il grado di sviluppo del processo cicatriziale nella parete dell'intestino, nella regione dell'apertura interna e lungo la fistola;

3. presenza di cavità purulente e infiltrati nella fibra pararettale.

La chirurgia per la fistola rettale richiede conoscenze di anatomia, fisiologia ed esperienza clinica. Pertanto, il trattamento pianificato per i pazienti con fistole rettali dovrebbe essere effettuato solo in ospedali specializzati e dovrebbe essere gestito da specialisti - coloproctologi.

Le operazioni di emergenza per l'esacerbazione della paraproctite cronica possono essere eseguite negli ospedali chirurgici generali, ma dopo che l'infiammazione si attenua, gli specialisti dovrebbero eseguire un trattamento radicale. Troppi rischi di complicanze da questi interventi costringono un approccio cauto al trattamento chirurgico della fistola rettale.

Le principali complicanze dopo l'intervento chirurgico sono la ricaduta della fistola e l'insufficienza dello sfintere anale. Le cause della ricaduta possono essere sia errori nella scelta della tecnica chirurgica che errori tecnici, nonché difetti nella gestione postoperatoria del paziente.
Previsione. Il trattamento chirurgico delle fistole marginali e sottomucose del retto, così come i bassi transfinterici porta alla guarigione permanente e non è accompagnato da gravi complicazioni. Le fistole di alto livello (deep trans- ed ex-transfinkter) possono anche essere curate senza compromissione funzionale. Con fistole ricorrenti, infiammazione di lunga durata, presenza di cedimenti e cambiamenti cicatriziali nella parete intestinale, nello sfintere e nel tessuto pararettale, i risultati sono molto peggiori. Da qui la regola: le operazioni per le fistole rettali devono essere eseguite in modo tempestivo e professionale..