Radioterapia: oltre 100 anni in oncologia

Melanoma

Per oltre 100 anni, la radioterapia è stata utilizzata nel trattamento del cancro. Nel 1903, il primo libro di testo sulla radioterapia, The Basics of Radiotherapy for Practitioners, fu edito da Leopold Freund, in genere la radioterapia prevede l'esposizione a radiazioni ionizzanti (gamma, raggi X ed elementali - elettroni, protoni, neutroni) per limitare la crescita e ridurre le dimensioni del tumore. Il concetto alla base del trattamento è l'assunto che le cellule tumorali sono più sensibili alle radiazioni ionizzanti rispetto al tessuto normale circostante. Il vantaggio è la capacità di colpire il tessuto tumorale e proteggere i tessuti circostanti sani. Nel processo di radioterapia, il paziente riceve una dose totale di 20-80 grigi, a seconda del tipo di tumore. Per confronto, durante la fluorografia dei polmoni, la dose assorbita è di 3 mGy. Naturalmente, non si ottiene una dose così alta in una volta - al contrario, il trattamento è diviso in molte piccole dosi giornaliere (circa 2 grigie), che aiuta a ridurre la gravità degli effetti collaterali.

APPLICAZIONE

In generale, le indicazioni per la radioterapia possono essere divise in due gruppi principali: terapia curativa (terapeutica) e terapia palliativa. Come metodo terapeutico, la radioterapia è efficace, ad esempio, nel caso di linfomi maligni (in alcuni casi in combinazione con chemioterapia), carcinomi delle corde vocali, cervice, bronchi, pelle, ghiandola prostatica.

La radioterapia viene spesso utilizzata per scopi palliativi, ad esempio in presenza di metastasi ossee per ridurre il dolore (l'effetto si ottiene nell'80%) o il verificarsi di una minaccia di fratture. Le cure palliative sono spesso utilizzate anche per ridurre la mancanza di respiro, i disturbi della deglutizione, la paresi, la ritenzione urinaria o il sanguinamento.

La terapia adiuvante (vedere la sezione Dizionario del paziente) viene utilizzata per controllare il tumore dopo l'intervento chirurgico. Sotto forma di terapia adiuvante, le radiazioni vengono utilizzate, ad esempio, dopo l'eradicazione chirurgica (vedere la rubrica "Dizionario dei pazienti") del carcinoma mammario, della vescica e del retto. E l'obiettivo della cosiddetta terapia neoadiuvante è ridurre le dimensioni del tumore prima dell'intervento chirurgico.

Scarsa afflusso di sangue, i tumori poveri di ossigeno sono più spesso resistenti alle radiazioni, ma sono particolarmente sensibili agli effetti termici. Tali tumori includono, ad esempio, melanoma nero, sarcoma e carcinoma cervicale ricorrente. Il problema di una scarsa risposta di un tumore alla radioterapia è uno dei più significativi per la radiologia moderna. Per molto tempo sono state sviluppate sostanze che aumentano la sensibilità delle cellule cancerose alle radiazioni. Tali sostanze comprendono cisplastina, 5-fluorouracile, vindesina, idrossiurea, doxorubicina o actinomicina D. L'esposizione combinata (chemioterapia + radioterapia) si è dimostrata efficace nel trattamento del cancro dell'intestino, dei polmoni e degli organi del collo.

EFFICIENZA

L'efficacia media della radioterapia in combinazione con i metodi chemio-chirurgici è di circa il 50%, questo indicatore varia a seconda dello stadio e del tipo di tumore. Ad esempio, il trattamento del linfoma di Hodgkin e del seminoma testicolare è efficace quasi al 100%. Le indicazioni più comuni per la radioterapia in Germania sono il cancro alla prostata, la terapia adiuvante per il cancro al seno e le forme avanzate di cancro al colon.

Un fatto interessante è la dipendenza dell'effetto del trattamento sulla sua velocità. Quindi, se il tempo di trattamento è ridotto a 2-7 settimane, è possibile evitare la comparsa di cloni di cellule resistenti al trattamento e ottenere un migliore risultato terapeutico.

Esiste un gruppo di cosiddetti radioprotettori che proteggono i tessuti normali dalle radiazioni. Quindi, l'amifostina è attualmente l'unico farmaco ufficiale approvato in questo gruppo in Germania..

C'è contatto

Esistono diversi tipi di consegna del raggio al sito del tumore. Con l'aiuto della terapia percutanea classica, quando la fonte dei raggi è al di fuori del corpo, l'effetto si trova più spesso su una certa zona anatomica. Un buon metodo è la radioterapia intraoperatoria, quando il tumore viene irradiato durante l'intervento chirurgico, il più delle volte con l'aiuto di elettroni. La brachiterapia (vedere la sezione "Dizionario dei pazienti") consente di erogare la sorgente di radiazioni direttamente nell'area del tumore. Un classico esempio di brachiterapia è il posizionamento di piccole capsule di titanio (in semi, semi inglesi) con iodio radioattivo o palladio nel tumore mediante un ago sottile. Quindi, nel caso del cancro alla prostata, è possibile posizionare fino a 60 tali capsule che combattono il cancro dall'interno. Viene utilizzata anche la terapia intracavitaria (o "post-caricamento" in inglese), quando una cannula flessibile viene inserita attraverso l'endoscopio attraverso l'endoscopio, attraverso la quale viene eseguita l'irradiazione per diversi minuti, quindi viene rimossa questa cannula. Inoltre, la cosiddetta radioterapia metabolica è nota quando vengono utilizzate speciali sostanze radioattive, ad esempio lo stronzio-89, per combattere le metastasi ossee.

EFFETTI COLLATERALI

Tutti i pazienti in terapia con radiazioni devono essere ben informati sui possibili effetti collaterali, che dipendono dalla dose totale e dalla distribuzione delle singole dosi nel tempo. Le reazioni immediate nel quadro della radiotossemia (vedere la rubrica "Dizionario dei pazienti") si sviluppano entro poche ore o giorni dopo la sessione e comprendono mancanza di appetito, affaticamento, vomito e mal di testa. Le reazioni successive si sviluppano fino a 3 mesi e includono cambiamenti reversibili nella pelle e nelle mucose, ad esempio eritema (arrossamento), dermatite. Cambiamenti successivi possono includere anche la resistenza secondaria alle radiazioni, l'insorgenza di varie reazioni infiammatorie - ad esempio ulcere da radiazioni, gastrite, enterite, encefalite.

NUOVI CONCETTI

Viene sviluppato un piano di trattamento individuale per ciascun paziente, che influenza gli aspetti medici e fisici delle radiazioni. Nel processo di trattamento, è importante la supervisione interdisciplinare degli specialisti. In Germania, la radioterapia si basa sulle raccomandazioni interdisciplinari della German Cancer Society (Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft). Circa 220 mila pazienti ricevono tale trattamento qui ogni anno, di cui 20 mila ricevono la brachiterapia (dati del Dipartimento di radioprotezione, Bundesamt für Strahlenschutz).

Nuovi concetti di trattamento sono anche in fase di sviluppo. Le particelle pesanti (protoni, ioni di carbonio) cedono molta più energia ai tessuti, agendo, quindi, anche su tumori scarsamente circolanti che sono resistenti al trattamento convenzionale. Tali particelle pesanti hanno una distribuzione limitata, in modo che il tessuto sano sia completamente preservato. A Berlino (Helmholtz Center) e Monaco (Rinecker Proton Therapy Center), si stanno studiando le possibilità della terapia protonica. Dal 2009, il Centro di radioterapia ionica è operativo a Heidelberg. Uno degli ultimi sviluppi utilizzati nel trattamento di piccoli tumori del cervello, rinofaringe, metastasi dei linfonodi, piccoli tumori inoperabili del fegato e dei polmoni, pancreas e ghiandola prostatica, è il Cyberknife® (Cyberknife) di Accuray, un dispositivo ad alta precisione. Ti consente di raggiungere il tumore in modo più preciso, evitando danni al tessuto circostante e aprendo la chirurgia addominale (per maggiori dettagli vedi "Trattamento in Germania", numero 6, 2010, pagg. 50 - 52).

Un altro sviluppo radiochirurgico innovativo - un coltello gamma - è efficacemente utilizzato in neurochirurgia per il trattamento di varie malattie del cranio, inclusi i tumori maligni (per maggiori dettagli vedere "Trattamento in Germania", Numero 2, 2010, pagg. 46 - 51).

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Un metodo di trattamento dei tumori maligni

L'invenzione riguarda la medicina, vale a dire l'oncologia. Lo scopo dell'invenzione è di aumentare l'efficacia del trattamento per tumori maligni di localizzazione esterna. Il metodo è il seguente: Cinque minuti prima della sessione di irradiazione, il tumore viene raffreddato, dopo di che viene irradiato un tumore raffreddato.

L'invenzione riguarda la medicina, vale a dire l'oncologia.

Un metodo noto per il trattamento di tumori maligni, inclusa la conduzione di radioterapia in ipotermia.

Lo scopo dell'invenzione è quello di aumentare l'efficacia del trattamento per tumori maligni di localizzazione esterna.

Il metodo è il seguente.

Irradiare l'area tumorale e le zone metastatiche regionali secondo i principi oncologici generalmente accettati. 5 minuti prima della sessione di irradiazione, il tumore viene raffreddato da un flusso di azoto a una temperatura di 0-5 ° C, che viene registrato dai sensori di temperatura introdotti in varie sezioni del tumore e al confine con tessuti sani. Quindi, un tumore raffreddato viene irradiato, durante il quale si scongela parzialmente a una temperatura di 0 + 3 о -5 о С.

PRI me R 1. Paziente A. 67 anni. Diagnosi: tumore in stadio IV del labbro inferiore4 diMdi. Istologia: carcinoma a cellule squamose con cheratinizzazione.

Malato per circa 2 anni. Non ho ricevuto un trattamento speciale. In riferimento alla clinica, il tumore identificato ha distrutto l'intero labbro inferiore, l'angolo della bocca sulla destra. L'infiltrazione tumorale si diffuse nei tessuti della guancia destra, nella zona del mento, si diffuse nell'osso della mascella inferiore. Metastasi regionali e distanti non rilevate.

Il paziente è stato sottoposto a un ciclo di trattamento secondo il seguente programma: terapia con raggi gamma giornalieri nell'area del tumore e dei linfonodi cervicali con una singola dose focale di 3 grigi a una dose totale totale di 33 grigi, con raffreddamento preliminare del tumore con un flusso di azoto liquido-vapore a una temperatura di -5 ° C, che era controllata da sensori di temperatura dell'ago, incorporato in varie parti del tumore. Il trattamento è stato ben tollerato. Quindi il paziente è stato rilasciato in regime ambulatoriale. Se riesaminato dopo tre settimane, non ci sono segni di tumore. Il paziente ha continuato con la gamoterapia a distanza con una dose focale singola giornaliera di 2 grigi per area tumorale fino a una dose totale totale di 53 grigi, dopo di che il paziente è stato osservato in regime ambulatoriale.

Se osservato dopo 2 anni, non vi sono recidive e metastasi. Nel sito del tumore, una cicatrice con un difetto nel tessuto del labbro inferiore, conservazione della mascella inferiore, l'effetto del trattamento è soddisfacente, data la prevalenza primaria del tumore.

PRI me R 2. Paziente G. 61 anni. Fu ricoverato in clinica con un tumore della testa e del collo del Centro scientifico russo di scienze mediche dell'URSS. Diagnosi: tumore del labbro inferiore con metastasi nei linfonodi del collo della T destra3 1Mdi.

Malato circa un anno, non ha ricevuto un trattamento speciale. All'ammissione: il labbro inferiore è occupato da un ampio tumore della natura della crescita con una componente esofitica e un'espressione che si infiltra nei tessuti molli dell'angolo della bocca a destra. Nella regione sottomandibolare a destra ci sono nodi metastatici mobili durante la palpazione.

Il paziente è stato sottoposto al seguente trattamento: la gamma-terapia giornaliera con una singola dose focale di 2 Gray è stata eseguita nell'area del tumore con un raffreddamento giornaliero preliminare del tumore con un flusso di vapore-liquido di azoto a una temperatura di -5 ° C, che è stato monitorato da sensori di temperatura introdotti in varie parti del tumore e al confine con tessuti sani. La dose totale totale nell'area del tumore era di 60 Gray..

Allo stesso tempo, le zone cervico-clavicolari sono state irradiate a una dose totale totale di 34 Gray.

Come risultato del trattamento, sono state osservate la regressione completa del tumore del labbro inferiore e una diminuzione delle metastasi sul collo. Un mese dopo, fu eseguita un'operazione: escissione del tessuto del collo fasciale a destra.

Il paziente è stato esaminato dopo 1,5 anni, non si sono verificate recidive di tumore e metastasi. Nell'area del tumore esistente del labbro inferiore, la cicatrice inferiore.

PRI me R 3. Paziente H. 53 anni. Diagnosi: tumore della mucosa del fondo della cavità orale T2NoMo. Il paziente ha una durata di circa 1,5 mesi. non trattato. All'ammissione: un'ulcera tumorale con infiltrazione dei tessuti sottostanti occupa le parti anteriori della cavità orale, passando alla superficie inferiore della lingua. La dimensione del tumore è fino a 3,5 cm Il trattamento con radiazioni è stato effettuato sullo sfondo del raffreddamento locale del tumore: telegamoterapia sulla zona del tumore con una singola dose focale di 2 Gray con raffreddamento preliminare del tumore a 0-5 ° C con azoto liquido alla dose focale totale di 34 Grey. Quando ricoverato dopo un mese, il tumore nella cavità orale non è stato determinato. Continuazione dell'esposizione a una dose totale di 66 Gray. Se visto dopo due anni, sano.

PRI me R 4. Paziente A. 62 anni. Diagnosi: recidiva del carcinoma basocellulare della pelle del viso a destra. Dal 1977, la crescita di un tumore della pelle nella regione temporale destra è stata trattata senza unguento colchamin. Nel 1987, il trattamento con radiazioni nel luogo di residenza: terapia telegamma in una dose totale di 40 Gray, nessuna cura avvenuta, il tumore continuò ad aumentare e il paziente si rivolse al VSC. Al momento dell'ammissione: le aree temporali, zigomatiche e frontali destra sono occupate da un tumore ulcerato di dimensioni fino a 12 cm, che viene raggiunto dall'angolo dell'occhio destro, passando per le palpebre superiori e inferiori e i tessuti della guancia destra. La radioterapia è stata effettuata con ipotermia tumorale locale mediante irrigazione con azoto liquido: gamoterapia a distanza con una singola dose focale di 3 Gray con raffreddamento preliminare del tumore a una temperatura di 0- -5 ° C fino a una dose focale totale di 42 Grey. Quando si esamina il paziente dopo 6 mesi, non c'è tumore.

PRI me R 5. Paziente K. 66 anni. Diagnosi: carcinoma a cellule squamose della pelle della regione temporale sinistra con diffusione al padiglione auricolare sinistro. T3NoMo. Malato per circa 5 anni, non trattato. Al momento del ricovero: nella regione temporale sinistra, un'ulcera tumorale con infiltrazione dei tessuti profondi, che distrugge la metà superiore del padiglione auricolare sinistro. La dimensione del tumore è fino a 6 cm Il trattamento con radiazioni è stato eseguito contro l'ipotermia locale del tumore: terapia telegamma con una singola dose focale di 3 Gray con raffreddamento preliminare del tumore con un flusso di azoto liquido-vapore a una temperatura di 0-5 ° C. La dose focale totale di 32 Grey. Se visto dopo 6 mesi, non c'è tumore.

METODO PER IL TRATTAMENTO DEI TUMORI MALIGNI, compresa la radioterapia sotto ipotermia, caratterizzato dal fatto che, al fine di aumentare l'efficacia del trattamento dei tumori maligni di localizzazione esterna, durante l'irradiazione viene effettuato un raffreddamento locale del tumore a 0-5 ° C.

Quali esposizioni possono essere pericolose per noi

L'uomo moderno è giustamente preoccupato per la sicurezza dell'ambiente ecologico in cui passa la sua vita. In particolare, questo vale per la situazione delle radiazioni. Cosa c'è da temere, cosa no e quanto? Il capo del dipartimento della Filiale dell'Istituto statale federale "Centro di igiene ed epidemiologia nella città di Mosca" nel SEAD Victor Melissin è responsabile.

Radicali liberi portatori di morte

Prima di tutto, analizzeremo il meccanismo dell'effetto delle radiazioni ionizzanti su una persona. L'irradiazione si verifica a causa dell'esposizione al corpo di radiazioni ionizzanti, che includono radiazioni alfa, beta, gamma, neutrone e radiografica.

A seguito dell'azione delle radiazioni ionizzanti sul corpo umano e del trasferimento della sua energia al tessuto, si verificano danni alle cellule multiple. Inizia la rottura delle loro particelle e si formano composti estremamente molecolari a basso peso molecolare, i cosiddetti radicali liberi. Alla fine, i tessuti colpiti muoiono o possono diventare una fonte di malattie tumorali..

Il grigio è grigio, ma non quello nel ritratto

Per registrare la quantità di radiazione, viene utilizzata un'unità di dose di radiazione grigia (Gy), che caratterizza il trasferimento di una certa quantità di energia a ciascun chilogrammo di tessuto vivente attraverso il quale passa questa radiazione e con cui interagisce.

Un'unità di 1 Sievert (Sv) differisce da 1 Gray (Gy) per un fattore di correzione a causa del tipo di radiazione. Insieme a Gray (Gr) e Sievert (Sv), viene ancora utilizzata un'unità non di sistema per misurare la quantità di radiazione - raggi X (P). Per la radiazione gamma con una certa ipotesi, 1 Gy corrisponde a 1 Sv o 100 P.

Ma qual è la quantità di radiazione gamma 1 Gy (1 Sv), è molto o poco?

Nessuno sopravvive a questa dose

I primi cambiamenti nella composizione del sangue si verificano a una dose ricevuta di 0,25 Gy (0,25 Sv), a una dose di 1 Gy (1 Sv) la malattia da radiazioni inizia, a una dose di 4 Gy (4 Sv) il 50% di quelli irradiati non sopravvive e ad una dose di radiazione di 6-8 Gy ( 6-8 Sv), la probabilità di morte è vicina al 100%.

Una persona non sente dosi inferiori a 0,25 Sv, ma non può essere definita innocua, poiché qualsiasi piccola dose aumenta la probabilità di conseguenze a lungo termine sotto forma di cancro fatale e gravi effetti ereditari.

L'intensità della radiazione ionizzante, rispettivamente, sarà definita come la quantità di radiazione che ha interagito con ogni chilogrammo di materia vivente attraverso la quale è passata per unità di tempo e avrà una dimensione di Sv / h. Questa è una grande unità..

Quando si misura lo sfondo naturale, viene utilizzata un'unità di misura un milione di volte inferiore a μSv / h. Quindi, lo sfondo delle radiazioni nell'area è nella media in molte regioni della Russia a 15 μR / h (0,15 μSv / h). E il valore consentito regolato dai requisiti di igiene è 33 μR / h (0,33 μSv / h).

Calcola il tuo carico

Per misurare i livelli di radiazione, vengono utilizzati i misuratori della dose di radiazione, che sono liberamente chiamati dosimetri nella vita di tutti i giorni..

Le norme del nostro paese stabiliscono un limite di dose per la popolazione a causa dell'esposizione antropica derivante dalle attività umane, 1 mSv / anno (1000 mR / anno), che non include l'esposizione di fondo naturale e l'esposizione durante la ricerca medica. Ogni persona può calcolare il carico della dose moltiplicando il tasso di dose sopra lo sfondo per il tempo durante il quale è stato esposto a questa radiazione e confrontare il valore con il limite di dose.

Nel sistema di registrazione dei carichi di dose nell'uomo, i carichi di dose ricevuti durante la ricerca medica sono registrati su una cartella clinica, su richiesta del paziente che gli viene chiamato, ma non sono standardizzati. Il principio di validità dell'esposizione funziona qui, quando il rischio di esposizione durante studi fluorografici o a raggi X associati alla rilevazione tempestiva di una malattia o al trattamento della malattia dovrebbe essere inferiore al rischio di conseguenze indesiderabili a causa dell'esposizione prescritta.

I carichi di dose tipici per questi tipi di procedure vanno da 0,09 mSv per radiografia gastrica a 2,6 mSv per fluoroscopia intestinale. Fluorografia dei polmoni - 0,8 mSv.

Come otteniamo le radiazioni?

Quali sono i modi possibili di esposizione umana e cosa si sta facendo per escludere tale possibilità?

Il primo modo è l'irradiazione a causa di fattori esterni, quando la fonte di radiazione è al di fuori del corpo umano. Potrebbe trattarsi di irradiazione sul posto di lavoro; oa livello familiare, quando una persona vive nel territorio o in una casa con un alto contenuto di materiali radioattivi. Finalmente c'è, come sta succedendo ora in Giappone,

esposizione di emergenza, quando a causa della perdita di controllo su una fonte radioattiva entra nell'ambiente umano.

Il secondo modo è l'esposizione interna dovuta ai radionuclidi che entrano nel corpo con cibo, acqua e aria. In natura, ci sono dozzine, centinaia di isotopi che, se ingeriti, lo irradieranno dall'interno, creando il loro effetto distruttivo. Ma in pratica, l'assunzione di cibo viene generalmente monitorata per i due isotopi più probabili.

L'eredità del disastro di Chernobyl

Questo è cesio-137 e stronzio-90 un'eredità del disastro di Chernobyl, a condizione che tutti gli altri isotopi non creino additivi significativi.

Il controllo dei campioni selezionati viene effettuato in laboratorio mediante spettrometria gamma in unità chiamate Beckerel. 1 (Bq) corrisponde a un decadimento (conversione nucleare) al secondo relativo a una determinata quantità del prodotto in prova.

È utile conoscere alcuni alimenti:

Gruppo di prodotti Livelli consentiti di contenuto di radionuclidi

Cesio - 137 (Bq / kg) di stronzio - 90 (Bq / kg)

Verdure fresche 120 40

Funghi secchi 2500 250

Il gas Rodon-222 è un'eccezione

Anche gli isotopi che entrano nel corpo con acqua e aria hanno livelli accettabili. Ma a causa della complessità del processo e dell'elevato costo delle apparecchiature, il monitoraggio dei radionuclidi nell'aria è controllato dagli igienisti solo in situazioni insolite..

L'eccezione è il gas radon-222 e i suoi derivati. Il gas Radon-222 può essere rilasciato dalla crosta terrestre e dai materiali da costruzione e può accumularsi in spazi chiusi. Il radon-222 è più pesante dell'aria, il suo luogo di accumulo negli edifici residenziali è il seminterrato e il piano terra, da dove può diffondersi attraverso i montanti attraverso flussi turbolenti.

Lo standard per la concentrazione ammissibile di radon-222 per i locali residenziali è di 100 Bq / m3 Il valore medio per la maggior parte delle regioni della Russia è di 21 Bq / m3.

Quando si scelgono aree per la costruzione di case ed edifici residenziali per scopi sociali, sono considerati preferibili siti con una densità del flusso di radon dalla superficie del suolo non superiore a 80 mBq per metro quadrato al secondo. E questa condizione è soddisfatta nella maggior parte delle regioni della Russia. Anche se va notato che ci sono insediamenti separati in cui la velocità di uscita del radon dal suolo supera i livelli di controllo di diverse volte. I rappresentanti dell'amministrazione in queste località sono generalmente consapevoli di questa situazione e dovrebbero tenerla sotto controllo..

Foto tipica per la Russia

L'immagine della distribuzione dei carichi di dose della popolazione è tipica per la maggior parte delle regioni della Russia e può essere presentata nel seguente rapporto percentuale:

-Carichi annuali di dose dall'isotopo naturale di potassio-40

(il potassio-40 è nell'habitat naturale dell'uomo e

non siamo in grado di escludere il suo effetto sull'uomo) ……………….8%

-La dose di radiazione esterna dovuta a radiazione cosmica.................... 21%

-La dose di radiazione esterna dovuta allo sfondo sul terreno e

- Dose di esposizione interna dovuta a gas radon

tenendo conto del contributo dei suoi radionuclidi materni ……………………….24%

-La dose di esposizione interna dovuta ai radionuclidi,

entrare nel corpo con il cibo ………………………… 7%

-dose di esposizione interna dovuta a radionuclidi,

entrare nel corpo con acqua ………………………………… meno dell'1%

Il carico di dose totale per persona, caratteristica di molte regioni della Russia, tra cui Mosca e la regione di Mosca, è............................... 2,0-2,5 mSv / anno

Lo stress medico è troppo individuale

I carichi di dose derivanti dalla ricerca e dalla terapia medica sono oggetto di considerazione separata, poiché, in primo luogo, sono troppo individuali e, in secondo luogo, non possono essere evitati. Il contributo della ricerca medica e della terapia alla dose totale di radiazioni per i residenti nella regione russa, secondo vari autori, è............... 30%.

Valori tipici dei carichi di dose da ricerca medica e terapia:

Un'immagine in uno studio dentistico su un dispositivo digitale.......... 0,002 mSV

Fluorografia su un apparato digitale ………………………………… 0.04 mSv

Fluorografia su un apparecchio cinematografico ……………………………….0.8 mSv

Radiografia dell'intestino...........................

Un trattamento per il cancro

malattie (localmente) ……………………………………………… 2 Gy (grigio).

Alcune caratteristiche della metrologia non consentono inequivocabili

tradurre questa dose in (mSv), ma questa dose è di circa 700 in più,

rispetto alla dose ottenuta mediante fluoroscopia intestinale, ma in totale

tali procedure per ciclo di trattamento, al paziente vengono prescritti 20-30.

Nel prescrivere la ricerca e la terapia medica, i medici sono guidati dal principio secondo cui il rischio di esposizione durante studi fluorografici o a raggi X associati alla rilevazione tempestiva di una malattia o al trattamento della malattia dovrebbe essere inferiore al rischio di conseguenze indesiderabili a causa dell'esposizione prescritta.

Radioterapia del cancro

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La radioterapia del cancro è un trattamento che utilizza radiazioni ionizzanti. Attualmente, circa i 2/3 dei malati di cancro hanno bisogno di questo tipo di trattamento..

La radioterapia per il cancro è prescritta solo per la verifica morfologica della diagnosi, può essere utilizzata come metodo indipendente o combinato, nonché in combinazione con farmaci chemioterapici. A seconda dello stadio del processo tumorale, della radiosensibilità della neoplasia, delle condizioni generali del paziente, il trattamento può essere radicale o palliativo.

Codice ICD-10

Chi contattare?

Cos'è la radioterapia per il cancro??

L'uso di radiazioni ionizzanti per il trattamento delle neoplasie maligne si basa sull'effetto dannoso su cellule e tessuti, che porta alla loro morte al ricevimento di dosi appropriate.

La morte delle cellule di radiazione è principalmente associata a danni al nucleo del DNA, alle deossinucleoproteine ​​e al complesso della membrana del DNA, gravi violazioni delle proprietà delle proteine, citoplasma, enzimi. Pertanto, nelle cellule tumorali irradiate, si verificano disturbi in tutte le parti dei processi metabolici. Morfologicamente, i cambiamenti nelle neoplasie maligne possono essere rappresentati da tre fasi successive:

  1. danno alla neoplasia;
  2. la sua distruzione (necrosi);
  3. sostituzione del tessuto morto.

La morte delle cellule tumorali e il loro riassorbimento non si verificano immediatamente. Pertanto, l'efficacia del trattamento viene valutata in modo più accurato solo dopo un certo periodo di tempo dopo il suo completamento.

La radiosensibilità è una proprietà intrinseca delle cellule maligne. Tutti gli organi e tessuti umani sono sensibili alle radiazioni ionizzanti, ma la loro sensibilità non è la stessa, varia a seconda dello stato del corpo e dell'azione di fattori esterni. Il tessuto ematopoietico, l'apparato ghiandolare dell'intestino, l'epitelio delle ghiandole sessuali, la pelle e le borse della lente dell'occhio sono i più sensibili alle radiazioni. Successivamente in termini di radiosensibilità ci sono l'endotelio, il tessuto fibroso, il parenchima degli organi interni, la cartilagine, i muscoli, il tessuto nervoso. Alcune delle neoplasie sono elencate in ordine decrescente di radiosensibilità:

  • seminoma;
  • linfoma linfocitario;
  • altri linfomi, leucemia, mieloma;
  • alcuni sarcomi embrionali, carcinoma polmonare a piccole cellule, coriocarcinoma;
  • Sarcoma di Ewing;
  • carcinoma a cellule squamose: altamente differenziato, moderato grado di differenziazione;
  • adenocarcinoma della mammella e del retto;
  • carcinoma a cellule transizionali;
  • epatoma;
  • melanoma;
  • glioma, altri sarcomi.

La sensibilità di qualsiasi neoplasia maligna alle radiazioni dipende dalle caratteristiche specifiche delle sue cellule costituenti, nonché dalla radiosensibilità del tessuto da cui ha origine la neoplasia. La struttura istologica è un segno indicativo di previsione della radiosensibilità. La radiosensibilità è influenzata dalla natura della crescita, dalle dimensioni e dalla durata della sua esistenza. La radiosensibilità delle cellule nelle diverse fasi del ciclo cellulare non è la stessa. Le cellule più sensibili nella fase di mitosi. La più grande resistenza è nella fase di sintesi. Le neoplasie più radiosensibili che provengono da tessuti caratterizzati da un alto tasso di divisione cellulare, con un basso grado di differenziazione delle cellule, sono esofitiche e ben ossigenate. Tumori altamente differenziati, di grandi dimensioni e di lunga durata con un gran numero di cellule anossiche resistenti alle radiazioni sono più resistenti agli effetti ionizzanti..

Per determinare la quantità di energia assorbita, viene introdotto il concetto di dose di radiazioni. Per dose si intende la quantità di energia assorbita in una massa unitaria della sostanza irradiata. Attualmente, in conformità con il Sistema internazionale di unità (SI), la dose assorbita viene misurata in gree (Gy). Singola dose - la quantità di energia assorbita in una singola esposizione. Il livello di dose tollerata (tollerata), o dose tollerante, è chiamato dose alla quale la frequenza delle complicanze tardive non supera il 5%. La dose tollerante (totale) dipende dal regime di irradiazione e dal volume del tessuto irradiato. Per il tessuto connettivo, questo valore è assunto pari a 60 Gy con un'area di irraggiamento di 100 cm 2 quando irradiato quotidianamente a 2 Gy. L'effetto biologico della radiazione è determinato non solo dal valore della dose totale, ma anche dal tempo durante il quale viene assorbita.

Come è la radioterapia per il cancro?

La radioterapia per il cancro è divisa in due gruppi principali: metodi remoti e metodi di irradiazione da contatto.

  1. Radioterapia a distanza per il cancro:
    • statico - attraverso campi aperti, attraverso una griglia di piombo, attraverso un filtro a forma di cuneo di piombo, attraverso blocchi di schermatura di piombo;
    • mobile - rotazionale, a pendolo, tangenziale, convergente rotazionale, rotazionale a velocità controllata.
  2. Radioterapia da contatto per il cancro:
    • endocavitaria;
    • interstiziali;
    • radiochirurgico;
    • applicazione;
    • radioterapia a corto raggio;
    • metodo di accumulo selettivo di isotopi nei tessuti.
  3. Radioterapia combinata per il cancro - una combinazione di uno dei metodi di esposizione a distanza e per contatto.
  4. Metodi combinati di trattamento delle neoplasie maligne:
    • radioterapia per il cancro e il trattamento chirurgico;
    • radioterapia per cancro e chemioterapia, terapia ormonale.

La radioterapia per il cancro e la sua efficacia possono essere migliorate migliorando la radioattività del tumore e indebolendo le reazioni dei tessuti normali. Le differenze nella radiosensibilità delle neoplasie e dei tessuti normali sono chiamate intervallo di radioterapia (maggiore è l'intervallo terapeutico, maggiore è la dose di radiazioni che può essere portata al tumore). Per aumentare quest'ultima, esistono diversi modi per controllare selettivamente la radiosensibilità dei tessuti.

  • Variazioni di dose, ritmo e tempo di esposizione.
  • L'uso dell'effetto radiomodificante dell'ossigeno - aumentando selettivamente la radiosensibilità della neoplasia della sua ossigenazione e riducendo la radiosensibilità dei tessuti normali creando ipossia a breve termine in essi.
  • Radiosensibilizzazione di un tumore usando determinati farmaci chemioterapici.

Molti farmaci antitumorali agiscono sulle cellule in divisione che si trovano in una determinata fase del ciclo cellulare. Inoltre, oltre agli effetti tossici diretti sul DNA, rallentano il processo di riparazione e ritardano il passaggio di una particolare fase da parte della cellula. Nella fase della mitosi, i più sensibili alle radiazioni, agli alcaloidi della vinca e ai taxani ritardano la cellula. L'idrossiurea inibisce il ciclo nella fase G1, che è più sensibile a questo tipo di trattamento rispetto alla fase di sintesi, il 5-fluorouracile nella fase S. Di conseguenza, un numero maggiore di cellule entra contemporaneamente nella fase di mitosi e, a causa di ciò, aumenta l'effetto dannoso delle radiazioni radioattive. Preparazioni come il platino, se combinate con un effetto ionizzante, inibiscono la riparazione delle cellule tumorali..

  • L'ipertermia locale selettiva del tumore provoca una violazione dei processi di recupero post-radiazione. La combinazione di radiazioni con ipertermia può migliorare i risultati del trattamento rispetto all'effetto indipendente sulla neoplasia di ciascuno di questi metodi. Questa combinazione viene utilizzata nel trattamento di pazienti con melanoma, tumore del retto, tumori al seno, alla testa e al collo, sarcomi di ossa e tessuti molli..
  • Creazione di iperglicemia artificiale a breve termine. Una diminuzione del pH nelle cellule tumorali porta ad un aumento della loro radiosensibilità a causa dell'interruzione dei processi di recupero post-radiazione in un ambiente acido. Pertanto, l'iperglicemia provoca un aumento significativo dell'effetto antitumorale delle radiazioni ionizzanti..

L'uso di radiazioni non ionizzanti (radiazioni laser, ultrasuoni, campi magnetici ed elettrici) svolge un ruolo importante nell'aumentare l'efficacia di un metodo di trattamento come la radioterapia per il cancro..

Nella pratica del cancro, la radioterapia per il cancro viene utilizzata non solo come metodo indipendente di trattamento radicale e palliativo, ma anche molto più spesso come componente di un trattamento combinato e complesso (varie combinazioni di chemioterapia, immunoterapia, terapia chirurgica e ormonale).

Indipendentemente e in combinazione con la chemioterapia, la radioterapia per il cancro viene spesso utilizzata per il cancro nei seguenti luoghi:

  • Cervice;
  • pelle;
  • laringe;
  • esofago superiore;
  • neoplasie maligne della cavità orale e della faringe;
  • linfomi e linfogranulomatosi non Hodgkin;
  • carcinoma polmonare inoperabile;
  • Sarcoma di Ewing e reticolosarcoma.

A seconda della sequenza di applicazione delle radiazioni ionizzanti e degli interventi chirurgici, si distinguono i metodi di trattamento pre, post e intraoperatorio.

Terapia radiante preoperatoria del cancro

A seconda degli scopi per i quali è assegnato, ci sono tre moduli principali:

  • irradiazione di forme operabili di neoplasie maligne;
  • irradiazione di tumori inoperabili o dubbiamente operabili;
  • radiazione con intervento chirurgico selettivo ritardato.

Quando irradiano le aree di diffusione clinica e subclinica del tumore prima dell'intervento chirurgico, ottengono principalmente danni letali alle cellule proliferanti più maligne, la maggior parte delle quali si trovano in aree periferiche ben ossigenate della neoplasia, nelle aree della sua crescita sia nel focus primario che nelle metastasi. I complessi non riproduttivi delle cellule tumorali ricevono anche lesioni letali e subletali, il che riduce la loro capacità di innestarsi in caso di ingresso nella ferita, nel sangue e nei vasi linfatici. La morte delle cellule tumorali a causa di effetti ionizzanti porta a una riduzione delle dimensioni del tumore, delimitandolo dai tessuti normali circostanti a causa della proliferazione degli elementi del tessuto connettivo.

Le variazioni indicate nei tumori si realizzano solo quando la dose di radiazione focale ottimale viene utilizzata nel periodo preoperatorio:

  • la dose dovrebbe essere sufficiente a causare la morte della maggior parte delle cellule tumorali;
  • non dovrebbe causare cambiamenti evidenti nei tessuti normali, portando a un'interruzione dei processi di guarigione delle ferite postoperatorie e ad un aumento della mortalità postoperatoria.

Attualmente, vengono spesso utilizzati due metodi di irradiazione remota preoperatoria:

  • irradiazione giornaliera del tumore primario e delle zone regionali alla dose di 2 Gy a una dose focale totale di 40 - 45 Gy per 4 - 4,5 settimane di trattamento;
  • irradiazione di volumi simili in una dose di 4 - 5 Gy per 4 - 5 giorni a una dose focale totale di 20 - 25 Gy.

Nel caso dell'applicazione della prima tecnica, l'operazione viene di solito eseguita dopo 2-3 settimane dopo la fine dell'irradiazione e quando si utilizza la seconda, dopo 1-3 giorni. Quest'ultima tecnica può essere raccomandata solo per il trattamento di pazienti con tumori maligni operabili..

Terapia radiante del cancro postoperatorio

Assegnalo per i seguenti scopi:

  • "Sterilizzazione" del campo chirurgico da cellule maligne e loro complessi sparsi durante l'intervento chirurgico;
  • rimozione completa dei restanti tessuti maligni dopo rimozione incompleta del tumore e delle metastasi.

La radioterapia postoperatoria per il cancro viene di solito eseguita per il cancro al seno, all'esofago, alla tiroide, all'utero, alle tube di Falloppio, alla vulva, alle ovaie, ai reni, alla vescica, alla pelle e al labbro, con forme più comuni di cancro alla testa e al collo, neoplasie delle ghiandole salivari, cancro retto e colon, tumori degli organi endocrini. Sebbene molti di questi tumori non siano radiosensibili, questo tipo di trattamento può distruggere i resti del tumore dopo l'intervento chirurgico. Attualmente, l'uso di operazioni di conservazione degli organi è in espansione, soprattutto per il cancro al seno, alle ghiandole salivari e al retto, ed è necessario un trattamento ionizzante postoperatorio radicale.

Si consiglia di iniziare il trattamento non prima di 2-3 settimane dopo l'intervento chirurgico, ad es. dopo la guarigione delle ferite e la subsidenza di alterazioni infiammatorie nei tessuti normali.

Per ottenere un effetto terapeutico, è necessario riassumere alte dosi - almeno 50 - 60 Gy, ed è consigliabile aumentare la dose focale nell'area di un tumore non rimosso o metastasi a 65 - 70 Gy.

Nel periodo postoperatorio, è necessario irradiare aree di metastasi regionali del tumore in cui non hanno eseguito interventi chirurgici (ad esempio, linfonodi sopraclaveari e parasternali nel carcinoma mammario, nodi iliaci e paraaortici nel carcinoma uterino, nodi paraaortici nel seminoma testicolare). Le dosi di radiazioni possono essere comprese tra 45 e 50 Gy. Per mantenere il tessuto normale, l'irradiazione dopo l'intervento chirurgico deve essere eseguita utilizzando il metodo di frazionamento dose classica - 2 Gy al giorno o frazioni medie (3,0 - 3,5 Gy) con l'aggiunta di una dose giornaliera di 2-3 frazioni con un intervallo tra loro di 4 - 5 ore.

Terapia con radiazioni intraoperatorie del cancro

Negli ultimi anni, l'interesse per l'utilizzo di megavolt remoto e irradiazione interstiziale di un tumore o del suo letto è aumentato nuovamente. I vantaggi di questa opzione di irradiazione sono la capacità di visualizzare il tumore e il campo di irradiazione, rimuovere i tessuti normali dalla zona di irradiazione e realizzare le caratteristiche della distribuzione fisica degli elettroni veloci nei tessuti.

Questa radioterapia per il cancro viene utilizzata per i seguenti scopi:

  • irradiazione di un tumore prima della sua rimozione;
  • irradiazione del letto tumorale dopo chirurgia radicale o irradiazione del tessuto tumorale residuo dopo chirurgia non radicale;
  • irradiazione di un tumore non resecabile.

Una singola dose di radiazioni nell'area del letto tumorale o della ferita chirurgica è di 15-20 Gy (una dose di 13 + 1 Gy è equivalente a una dose di 40 Gy, somministrata in un regime di 5 Gy 2 a settimana), che non influisce sul decorso del periodo postoperatorio e causa la morte della maggior parte dei subclinici metastasi e cellule tumorali radiosensibili che possono diffondersi durante l'intervento chirurgico.

Con il trattamento radicale, il compito principale è quello di distruggere completamente il tumore e curare la malattia. La radioterapia radicale per il cancro consiste in un effetto ionizzante terapeutico sull'area della diffusione clinica del tumore e sull'irradiazione profilattica delle aree di possibile danno subclinico. La radioterapia per il cancro, eseguita principalmente con uno scopo radicale, viene utilizzata nei seguenti casi:

  • carcinoma mammario;
  • tumore del cavo orale e delle labbra, faringe, laringe;
  • cancro genitale femminile;
  • cancro della pelle;
  • linfomi
  • tumori cerebrali primari;
  • cancro alla prostata;
  • sarcomi non resecabili.

La rimozione completa del tumore è molto spesso possibile nelle prime fasi della malattia, con piccole dimensioni del tumore con elevata radiosensibilità, senza metastasi o con singole metastasi ai linfonodi regionali più vicini.

La radioterapia palliativa per il cancro viene utilizzata per ridurre al minimo l'attività biologica, inibire la crescita e ridurre le dimensioni del tumore..

La radioterapia per il cancro, eseguita principalmente a scopo palliativo, viene utilizzata nei seguenti casi:

  • metastasi ossee e cerebrali;
  • sanguinamento cronico;
  • carcinoma esofageo;
  • cancro ai polmoni;
  • per ridurre la pressione intracranica aumentata.

I sintomi clinici gravi sono ridotti..

  1. Dolore (il dolore osseo con metastasi del carcinoma mammario, bronchiale o prostatico risponde bene a corsi brevi).
  2. Ostruzione (con stenosi dell'esofago, atelettasia polmonare o compressione della vena cava superiore, con carcinoma polmonare, compressione ureterale con carcinoma della cervice o della vescica, la radioterapia palliativa spesso dà un effetto positivo).
  3. Sanguinamento (causa grande preoccupazione e di solito si osserva con carcinoma avanzato della cervice e del corpo dell'utero, della vescica, della faringe, del bronco e della cavità orale).
  4. Ulcerazione (la radioterapia può ridurre l'ulcerazione sulla parete toracica nel carcinoma mammario, sul perineo nel carcinoma del colon-retto, eliminare gli odori sgradevoli e quindi migliorare la qualità della vita).
  5. Frattura patologica (l'irradiazione di grandi focolai nelle ossa di supporto sia di natura metastatica che primaria con sarcoma di Ewing e mieloma può prevenire una frattura; in presenza di una frattura, la fissazione dell'osso interessato dovrebbe essere preceduta da fissazione).
  6. Sollievo dei disturbi neurologici (metastasi del carcinoma mammario nella fibra retrobulbare o regressione della retina sotto l'influenza di questo tipo di trattamento, che di solito preserva anche la vista).
  7. Rilievo dei sintomi sistemici (miastenia dovuta a un tumore del timo risponde bene all'irradiazione della ghiandola).

Quando la radioterapia per il cancro è controindicata?

La radioterapia per il cancro non viene eseguita in caso di gravi condizioni generali del paziente, anemia (emoglobina inferiore al 40%), leucopenia (inferiore a 3 109 / l), trombocitopenia (inferiore a 109 / l), cachessia, malattie intercorrenti accompagnate da uno stato febbrile. La radioterapia per il cancro è controindicata in caso di tubercolosi polmonare attiva, infarto miocardico acuto, insufficienza epatica e cronica acuta e insufficienza renale, gravidanza e reazioni gravi. A causa del rischio di sanguinamento o perforazione, questo tipo di trattamento non viene eseguito con tumori in decomposizione; non prescrivere per metastasi multiple, versamenti sierosi nella cavità e gravi reazioni infiammatorie.

La radioterapia per il cancro può essere accompagnata dal verificarsi di cambiamenti imprevisti forzati, inevitabili o consentiti e inaccettabili in organi e tessuti sani. La base di questi cambiamenti è il danno a cellule, organi, tessuti e sistemi corporei, il cui grado dipende principalmente dalla dose.

Il danno per gravità e tempo del loro sollievo è diviso in reazioni e complicanze.

Reazioni: cambiamenti che si verificano negli organi e nei tessuti alla fine del corso, che si verificano da soli o sotto l'influenza di un trattamento adeguato. Possono essere locali e generali..

Complicanze: disturbi persistenti, difficili da eliminare o permanentemente permanenti causati dalla necrosi tissutale e dalla sostituzione del loro tessuto connettivo, non passano da soli, richiedono un trattamento a lungo termine.

Chemioradioterapia simultanea

Il trattamento chirurgico, la radioterapia, la chemioterapia e, di conseguenza, la terapia ormonale sono le basi del trattamento del cancro. Per molti anni, numerose malattie tumorali sono state trattate multimodalmente, cioè utilizzando una combinazione specifica di questi metodi. Per alcuni tipi di cancro, sono possibili tassi di guarigione più elevati con una migliore interazione tra i singoli trattamenti. In questo caso, il coordinamento temporale ottimale delle singole fasi terapeutiche svolge probabilmente un ruolo importante. Per alcune malattie tumorali, negli ultimi anni è stata sviluppata e testata una forma speciale di trattamento in cui la chemioterapia viene effettuata contemporaneamente alle radiazioni. Nel frattempo, questa "chemioradioterapia simultanea" è diventata un metodo per il trattamento di alcune neoplasie maligne e probabilmente diventerà più importante in futuro..

Definizione di un concetto

La chemioradioterapia simultanea è l'uso simultaneo della radioterapia e della chemioterapia. A differenza della terapia di combinazione, in cui questi metodi vengono utilizzati in sequenza (= uno dopo l'altro), l'uso simultaneo di questi due metodi di trattamento consente l'uso di effetti aggiuntivi che sono il risultato della loro stretta interazione temporanea.

Base teorica

Da studi clinici e sperimentali, è possibile determinare i seguenti vantaggi della chemioterapia simultanea rispetto alla singola radioterapia o chemioterapia o una combinazione sequenziale di entrambi i metodi (tabella 1):

- Le radiazioni e la chemioterapia hanno obiettivi diversi a livello cellulare. Le cellule meno radiosensibili che mancano di radioterapia possono teoricamente essere distrutte dalla chemioterapia e viceversa.

- Alcuni citostatici, se usati contemporaneamente alle radiazioni, hanno un effetto radiosensibilizzante: oltre alla citotossicità indipendente, aumentano l'effetto della radioterapia nel tessuto tumorale. Sperimentalmente, questo effetto è ben dimostrato, specialmente su cellule ipossiche che sono relativamente insensibili alle radiazioni. La radiosensibilizzazione può essere di grande importanza quando si combinano radiazioni con alcuni agenti citotossici, come Cisplatino, 5-fluorouracile o Taxol. Tuttavia, la radiosensibilizzazione specifica può in definitiva essere chiaramente dimostrata solo in vitro. Ha anche un ruolo significativo nel quadro clinico, fino a prova.

- Nel caso di tumori a rapida proliferazione, è importante somministrare il trattamento citotossico il più presto possibile per contrastare la divisione cellulare accelerata (ripopolazione) che si verifica nel tumore durante la terapia. Con la combinazione simultanea di radioterapia e chemioterapia, entrambi i metodi di trattamento vengono utilizzati in un periodo di trattamento complessivo molto breve. Questa intensificazione probabilmente gioca un ruolo particolarmente importante. La superiorità della chemioradioterapia simultanea e sequenziale (radioterapia sequenziale e chemioterapia) è stata recentemente dimostrata dall'esempio del carcinoma a cellule squamose della testa e del collo in meta-analisi di tutti gli studi randomizzati e in questi tumori il tasso di crescita è particolarmente elevato.

Sulla base di queste considerazioni, è possibile individuare condizioni specifiche in cui la chemioradioterapia simultanea (CLT), oltre all'obiettivo terapeutico, abbia anche opportunità teorica:

  • la probabilità di un certo controllo locale del tumore quando solo la radioterapia è limitata,
  • istologicamente, il tumore è sensibile agli effetti della radio e della chemioterapia,
  • (potenziale) tasso di crescita del tumore è abbastanza alto,
  • gli agenti chemioterapici utilizzati sono ben combinati con la radioterapia in termini di tossicità.

Come oggetto istologico, il carcinoma a cellule squamose e il carcinoma uroteliale in particolare soddisfano questi requisiti. Il carcinoma a cellule squamose è relativamente sensibile agli effetti della radioterapia e risponde a vari agenti citotossici. Inoltre, hanno spesso alti tassi di crescita; il potenziale tempo di raddoppio di tali tumori nella testa e nel collo è, ad esempio, una media di soli 4,5 giorni. Numerosi dati clinici mostrano che il tasso di guarigione di questi tumori dipende dalla durata del trattamento e che il miglioramento dell'efficienza del trattamento riducendo il tempo totale di trattamento può migliorare il controllo locale del tumore.

Effetti radiobiologici della chemioradioterapia simultanea

l'effetto

Radiazioni e logica biologica

Significato clinico

Effetto antitumorale additivo

Maggiore effetto citotossico dovuto all'aggiunta di singoli effetti della radioterapia e della chemioterapia

Diversi punti di attacco

La chemioterapia uccide le cellule radioresistenti e viceversa

La chemioterapia può aumentare l'intensità dell'irradiazione intracellulare, in particolare, ad esempio, nelle cellule ipossiche

Gli effetti collaterali si applicano a diversi sistemi di organi; devono essere evitate dosi tossiche di metodi di trattamento appropriati

Intensificazione dovuta al tempo complessivo di trattamento più breve rispetto alla chemioradioterapia sequenziale

Colpisce la proliferazione del tumore (ripopolazione) durante diverse settimane di radiazioni o chemioradioterapia

Protocolli di trattamento per la chemioterapia concomitante

La base dei protocolli di trattamento clinico è di solito un regime di radioterapia con una dose di radiazioni nell'intervallo da 50 a 60 Grigio. Una riduzione corrispondente della dose di radiazioni dovrebbe essere evitata, poiché la chemioterapia non può sostituire la radioterapia. Contemporaneamente alla radioterapia, vengono eseguite iniezioni di uno o due agenti citostatici, che sono più efficaci nella corrispondente struttura tumorale, vengono somministrate in un dosaggio efficace, che è anche normale nel caso della sola chemioterapia. Entro poche settimane dalla radioterapia, di solito possono essere somministrati due o tre cicli di chemioterapia. Inoltre, la scelta del nome e del dosaggio dei citostatici passa in modo tale che non sia necessario raggiungere compromessi adeguati nella radioterapia, che è il principale elemento terapeutico.

Risultati clinici e gamma attuale di indicazioni

La prima malattia neoplastica in cui si preferiva la chemioradioterapia simultanea era il carcinoma anale squamoso. La CRT simultanea fornisce gli stessi risultati in termini di sopravvivenza nei carcinomi anali di un'operazione radicale con la rimozione del retto e dello stoma. Tuttavia, a differenza della chirurgia, è in grado di mantenere la funzione muscolare dello sfintere in circa l'80% dei pazienti ed evita i movimenti intestinali artificiali. Solo circa il 20 percento dei pazienti, nonostante il successo del trattamento conservativo iniziale, è costretto a sottoporsi a ulteriori interventi di chirurgia radicale a seguito di ricadute. La superiorità della chemioradioterapia simultanea si basa sulla capacità di mantenere le funzioni dell'organo o dell'organo stesso. Una situazione simile si osserva con carcinomi vescicali localmente progrediti..

Con tali tumori (di solito categorie T3-4) con chemioradioterapia simultanea, la remissione completa può essere raggiunta in oltre il 70% dei casi. Negli studi clinici fino ad oggi, il tasso di sopravvivenza a cinque anni era lo stesso di dopo la cistectomia radicale, con circa tre quarti di tutti i pazienti in grado di mantenere una vescica funzionante.

La chemioradioterapia concomitante non solo migliora il controllo locale del tumore e l'esito funzionale in alcuni tipi di tumori, ma sembra anche migliorare i tassi di sopravvivenza. Ciò è particolarmente vero per il carcinoma a cellule squamose inoperabile della bocca e della gola. La chemioradioterapia concomitante porta a tassi significativamente più alti di controllo locale del tumore rispetto alle sole radiazioni, che fino ad ora sono state il trattamento standard.

Poiché le metastasi a distanza sono rare in queste malattie e la ricorrenza locale è spesso l'unica causa di fallimento del trattamento, l'aumento della sopravvivenza è anche il risultato di un migliore controllo locale del tumore. Un ampio studio in Germania ha recentemente confermato questo fatto (Tabella 2).

Anche con carcinomi esofagei non operabili, l'efficacia della chemioradioterapia simultanea è superiore a quella delle sole radiazioni, sebbene sia anche associata a un rischio significativamente più elevato rispetto all'irradiazione palliativa, a causa delle condizioni generali spesso significativamente peggiorate di tali pazienti. Numerosi studi stanno attualmente esplorando se è possibile ottenere risultati di trattamento più favorevoli per il carcinoma esofageo con la chemioradioterapia finale o preoperatoria rispetto alla sola chirurgia o radioterapia..

Indicazioni per la chemioradioterapia simultanea sono presenti anche per carcinomi rettali delle fasi II e III (pT3-4 o danno ai linfonodi) dopo un intervento chirurgico o come terapia preoperatoria per carcinomi rettali non operabili. Una panoramica dell'attuale spettro di letture è presentata nella tabella 3..

Le combinazioni di radiazioni e chemioterapia sono il trattamento preferito per molti altri tumori, tuttavia, i singoli trattamenti vengono generalmente applicati in sequenza. Esistono esperienze di chemioterapia concomitante per carcinoma bronchiale cronico, carcinoma mammario avanzato e recidiva di carcinoma mammario e cervicale, sarcoma indifferenziato dei tessuti molli e vari sarcomi nei bambini. Tuttavia, con questi tumori maligni, non è ancora chiaro se la chemioterapia concomitante offra vantaggi rispetto al trattamento precedente con il trattamento sequenziale di questi tipi di terapia o se due metodi terapeutici debbano continuare ad essere applicati uno dopo l'altro, tenendo conto della loro tossicità..

Superiorità della chemioradioterapia concomitante con cisplatino / 5-fluorouracile rispetto alla sola radiazione per carcinomi a cellule squamose localmente progredenti nella testa e nel collo

Solo radioterapia

Chemioradioterapia simultanea

Rilevanza clinica

Controllo locale del tumore dopo tre anni

p Sopravvivenza triennale

p Risultati di uno studio randomizzato del Dipartimento di Oncologia delle radiazioni della German Cancer Control Society (Wendt et al., 1997)

Effetti collaterali e terapia di supporto

La combinazione simultanea di radioterapia e chemioterapia porta a effetti collaterali più acuti, ma sono spesso distribuiti tra diversi sistemi di organi. La radioterapia può portare a effetti collaterali acuti negli organi proliferativi attivi nell'area irradiata (tessuti che vengono regolarmente aggiornati) e in particolare reazioni acute dalla pelle e dalle mucose. Al contrario, gli effetti collaterali acuti della chemioterapia sistemica si manifestano nelle malattie e nei farmaci oncologici sopra menzionati, principalmente negli organi al di fuori del campo di radiazione. Solo questa distribuzione della tossicità consente di combinare due terapie altamente efficaci contemporaneamente..

Tuttavia, la CRT simultanea può causare gravi effetti collaterali a causa del reciproco miglioramento della tossicità di ciascuno dei metodi di trattamento in questa combinazione. Ad esempio, l'infiammazione locale della mucosa nell'area irradiata può avere un decorso più grave e portare più facilmente a complicanze secondarie (ad esempio, superinfezione) in presenza di leucopenia associata alla chemioterapia in un paziente. Pertanto, il prerequisito per la CLT simultanea non è solo la testimonianza correttamente stabilita di un radiofonico oncologo insieme a oncologi-terapisti e oncologi-chirurghi che tengono conto dei benefici individuali (miglior controllo del tumore) e del rischio (aumento della frequenza degli effetti collaterali), ma anche di una completa supervisione medica da parte del team di oncologi. Potenziali effetti collaterali che possono interferire con il trattamento secondo il calendario stabilito, è necessario prevenirli o identificarli tempestivamente.

Pertanto, secondo tutte le regole, il trattamento deve essere effettuato in ospedale. Spesso sono spesso necessarie una terapia dietetica di supporto profilattica attraverso gastrostomia endoscopica (PEG), misure per proteggere la mucosa e l'uso di fattori di crescita ematopoietici. In tali condizioni, il rischio di morte a causa della chemioradioterapia simultanea va dall'1 al 3 percento, a seconda delle caratteristiche del tumore. Questa è una quantità favorevole rispetto al rischio di morte per altri tipi di terapia curativa nel corrispondente gruppo di pazienti.

Tra le altre cose, un rischio significativo di CLT simultanea è una conseguenza della sua alta efficienza, poiché l'effetto terapeutico e il conseguente appiattimento del tumore a volte si verificano così rapidamente che si verificano perforazione o sanguinamento. Pertanto, in alcuni casi, ad esempio, nel carcinoma dell'esofago con infiltrazione tracheale, la CLT simultanea può essere controindicata, poiché altrimenti una terapia efficace può portare a una complicazione pericolosa per la vita, come la fistola esofagea-tracheale. Secondo l'attuale livello di conoscenza, con la CRT simultanea, non si dovrebbe prevedere un aumento significativo della gravità degli effetti cronici della terapia rispetto alla sola radioterapia. Poiché il trattamento citostatico delle cellule responsabili degli effetti tardivi della radioterapia (fibroblasti, endotelio capillare) non comporta quasi effetti significativi a lungo termine, anche teoricamente non si dovrebbe prevedere un aumento significativo del rischio di effetti tardivi.

Secondo i dati clinici attuali, almeno con le indicazioni stabilite (Tabella 3), non vi è un aumento del rischio di effetti tardivi, tuttavia sono necessarie ulteriori osservazioni a lungo termine al riguardo.

Indicazioni per la chemioradioterapia simultanea (CLT), secondo le attuali linee guida della German Cancer Society

Tipo di tumore / stadio

Effetto CRT simultaneo

Trattamenti aggiuntivi

Dose di radiazioni
(Gy) / citostatici

Carcinomi anali, tutti gli stadi (carcinoma a cellule squamose, carcinoma basaloide)

Sopravvivenza, come nel caso del trattamento chirurgico radicale, conservazione dello sfintere in circa l'80%

Rimozione del retto in presenza di un tumore residuo o recidiva

circa 50 Gy / mitomicina C + 5-fluorouracile

Carcinomi a cellule squamose progressivi nella bocca e nella gola (T3-4 o N3)

Migliore sopravvivenza rispetto alla sola radioterapia, conservazione degli organi in oltre il 90% dei casi

In alcuni casi, un intervento chirurgico per un tumore residuo o recidiva

60-70 Gy / Cisplatino + 5-fluorouracile

Carcinomi rettali localmente progressivi (T4)

Preoperatoriamente per ridurre le dimensioni del tumore per il successivo trattamento chirurgico curativo

Per lo più resezione / estirpazione rettale dopo chemioradioterapia

Carcinomi rettali localmente progressivi pT3-4 o pN1-3 dopo trattamento chirurgico curativo

Migliore sopravvivenza e migliore controllo locale del tumore mediante CRT postoperatoria

Chemioterapia aggiuntiva con 5-fluorouracile prima / dopo la CRT

Carcinoma vescicale non operabile T3-T4

Sopravvivenza come nella chirurgia radicale, conservazione della vescica in circa il 70% dei casi

La cistectomia radicale è necessaria in presenza di un tumore residuo o in recidiva

54-60 Gy / Cisplatino

Carcinoma pancreatico non operabile

La terapia più efficace per l'inoperabilità

risultati

In generale, i risultati degli studi clinici condotti finora mostrano che per alcune malattie oncologiche, la combinazione ottimale di radioterapia e chemioterapia può garantire un esito positivo della terapia.

Tale trattamento ottimizzato può giovare al paziente in termini di maggiore sopravvivenza e / o migliore qualità della vita (mantenimento della funzione degli organi). Oltre ai necessari requisiti tecnici e professionali, la stretta collaborazione interdisciplinare di specialisti in oncologia svolge un ruolo decisivo in questa terapia..

Pubblicazione Di Linfoma